郭喜军教授关于慢性萎缩性胃炎的治疗经验

慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种，因其随着病情的进展，逐渐伴有肠上皮化生、非典型增生，与胃癌的发生关系密切。故有专家认为慢性萎缩性胃炎是一种胃癌前病变，越来越受到人们的重视。郭喜军教授治疗慢性萎缩性胃炎有独到的见解及临证经验，疗效显著，部分患者的萎缩病变程度减轻甚至得到逆转。郭教授认为病机的关键是虚、滞、热、瘀，其中气虚为本，气滞、热郁、血瘀是标。治疗强调通补、通降、泻热、祛淤。现将其临床经验，整理如下。

1. 分清虚实，明确主次，治在辨证

慢性萎缩性胃炎发病主要与长期饮食不节、情志不遂、劳倦内伤、用药不当、久病体虚或素体虚弱等有关，本虚标实是其病机根本。但在基本的不同阶段，虚实各有主次轻重，临床要抓住主要矛盾，随证选方用药，分而治之。一般可分5个症候：肝胃郁滞证可选用柴胡疏肝散、四逆散等，湿热内蕴证可选用连朴饮、三仁汤等，胃络瘀阻证可选用桃红四物汤、血府逐瘀汤等，胃阴不足证可选用沙参麦冬汤、二冬汤等，脾胃虚弱证可选用四君子汤、参苓白术散等。通常病初起时实证、热证多见，病久虚证或虚实夹杂为多。

2. 虚是本质，滞是核心，治在通补

脾胃虚弱是胃粘膜病变发生、发展在癌前病变过程中起着重要作用，也是慢性萎缩性胃炎发生发展的病机本质。从局部与微观来看，脾胃虚弱，气血不能滋养胃粘膜，胃粘膜受损、萎缩，见肠上皮化生或异型增生，常伴胃粘膜变薄、苍白等胃之局部征象表现。胃为传化之腑，只有保持舒展通降之性，才能奏其纳食传导之功。肠胃为市，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中。而邪气犯胃，胃失和降，脾亦因之不运，则气滞、湿阻、食积、痰结等相因为患。研究证明健脾益气法在提高胃壁屏障防御机能的同时，能够有效逆转粘膜的萎缩、轻中度肠化与异型增生。郭老师临证常选用黄芪、党参、白术、太子参、炒薏苡仁等益气健脾，单纯脾气虚或兼有阴虚，多选用太子参20g-30g，太子参气清味薄，故需多用才能奏效;如兼阳虚症候，首选党参;参芪合用加强补气作用。脾胃功能强健，其升清降浊功能才能恢复。

脾胃虚弱，郁滞自从中生。伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行，大凡脾胃为后天之本，脾胃虚弱则气机必滞，脾升胃降，二者共居中焦，为气机升降之枢纽;脾失健运，湿由内生，又进一步阻碍气机，郭老师认为滞是慢性萎缩性胃炎的另一个病理特点，临床常见痞满诸症。本病病位虽在胃，但与脾之关系最为密切。故在本病的治疗中，健脾同时通降和胃、化湿理气，治疗应以通为补，以化为用。通补常用苏梗、苏子、旋复花、沉香、香附、香橼、佛手;阴虚胀，则宜润降，药用沙参、麦冬、绿萼梅、丹参、白芍、石斛、香橼、枳壳、香附;虚寒气滞用温通，药用黄芪、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣、香附;寒热错杂者，用辛开苦降，药用黄连、黄芩、半夏、党参、干姜、吴茱萸、枳壳、砂仁、陈皮;中气下陷者，用升清降浊，药用补中益气汤加枳壳、香橼皮、佛手、大腹皮;湿滞中脘者，化湿通降，分别选用淡渗利湿的茯苓、猪苓、泽泻、生薏苡仁、茵陈、冬瓜仁，芳香化湿的藿香、佩兰、砂仁、厚朴、白豆蔻及苦寒燥湿的黄芩、黄连、黄柏、龙胆草。

3. 湿热邪毒，早期多见，治在清热

在本病发展的早期阶段，湿热邪毒起着重要的作用，邪实是主要矛盾。因为胃为阳土，气机一旦郁闭，则热自内生，加之慢性胃炎患者喜进温补之品，气机壅塞，又加上饮食厚味，生湿蕴热。验之临床，舌苔黄腻，胃中灼热就是胃热的表现。郭老师认为胃热多是郁闭所致，微热是慢性萎缩性胃炎易被忽视的特点，西医的幽门螺杆菌致病也应属于中医的“湿热邪毒”。邪毒从热则损气伤阴，煎灼营血;从湿则易伤脾，日久不愈，扰乱气机，影响脾胃传输水谷津液的功能。邪毒久稽于胃，则毒腐成疮，瘀结成积，从而导致不典型增生甚至癌毒的产生。故早期应祛除邪毒，可选用黄连、黄芩、蒲公英、连翘、栀子、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、败酱草等。阴虚有热者，合增液汤;寒热错杂者，合左金丸。现代药理学研究也已证明：清热解毒类中药有一定的抗炎和抑杀幽门螺杆菌的作用。

4. 日久不愈，活血化瘀，消积散结

早在《内经》就提出“阳明多气多血”。由于胃多气，所以胃病易于气郁化热;由于胃多血，胃病又易伤及脉络而出现血瘀。一般初病在气，以胀为主，久病入络，以痛为主。郭老师经验，治疗慢性萎缩性胃炎，不一定要见舌质紫暗才用活血之药，本病多由慢性浅表性胃炎或其他慢性胃病发展而来，病程漫长，病情迁延，反复难愈，久病入络，络伤则血痹，络道阻塞而成瘀，遣方用药，佐以活血通络之品才能灵通。研究已证明：活血化瘀法能够增加胃粘膜血流、改善组织缺氧，提高局部的免疫能力，还有一定的抗癌变作用，有利于萎缩腺体逆转和肠化生的消除。活血化瘀药主要有养血活血的当归、山楂、丹参、鸡血藤等，活血祛瘀的三七粉、蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索、郁金、红花、茜草、泽兰等，至于破瘀活血的三棱、莪术，临床使用时常将其归于散结之类。值得一提的是，在活血化瘀的同时并用通络之品如地龙、木瓜、丝瓜络等，往往能取得事半功倍的效果。

 本病日久不治或治不得法将逐渐发展到胃癌前病变，多有湿浊不去，积聚成痰，瘀血内蕴，痰瘀胶结，渐至有形，此时不用利器不足于截断病情的发展。凡组织病理见有肠上皮化生或不典型增生者，应酌加抗癌散结之品。软坚散结的主要有夏枯草、天花粉、牡蛎、煅瓦楞子、皂角刺、僵蚕、刺猬皮、炮山甲等，破血散结的主要有三棱、莪术、王不留行，以及虫类药如地鳖虫、蜈蚣、全蝎、水蛭等。

5. 守方缓图，怡情悦性，综合治疗

本病病程迁延、病机复杂，病机转化可出现气病及血、实证转虚、虚实夹杂、寒热夹杂等。正常胃粘膜腺体的重建需要3-5 个月时间，因此本病的治疗一般以3个月为1疗程，同时积极配合心理调摄、饮食养护、运动康复等综合措施。治疗时不能仅仅拘泥于某一法、某一方，往往需要根据本病病机特点，采取多环节、多靶点综合治疗，方能取得良好疗效。