哮喘患者怀孕后,需要换个药吗?

2019-4-3 13:31:01来源:呼吸时间作者:邓桂行

处理哮喘,对于呼吸科医生来说,当然是必修课,都掌握得炉火纯青。

但假如是妊娠期哮喘,并且患者问道:「怀孕以后,需要换个药吗?」

你又能否 hold 得住呢?

即便是 GINA、支气管哮喘防治指南 (2016 年版),针对具体到药品品种的选择,提及内容也比较少。[1-2] 是故大家为患者选择药物时难免会感到不踏实。下面由笔者(临床药师)整理相关证据,供大家参考。

首先请看图:

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以上分类参考美国食品和药物管理局(FDA)使用的五个类别(A,B,C,D 和 X)来描述药物在怀孕期间使用的风险。

目前暂无哮喘药物达到 A 类要求。在常用的哮喘药物中,布地奈德,色甘酸钠,孟鲁斯特和奥马珠单抗被指定为 B 类。

不过因其并无法律效力,也只能作为参考。考虑到目前的医患关系,在需要临床决策时,还是应结合患者状况及药品说明书。

作为苦逼医务人员的一份子,深知各位喜欢简单粗暴的干货。所以呢,针对稳定期各类药物的选用已做好总结,请安心享用吧。

短效β受体激动剂(SABA)

支气管哮喘防治指南 (2016 年版) 提到,妊娠哮喘急性发作时,咳嗽、胸闷、气急、喘息或 PEF 下降 20%,胎动减少以及 SaO<90% 时,应立即每 20 分钟吸入 2~4 吸沙丁胺醇,观察 1 h、无改善需立即就诊。

GINA2018 中也提到哮喘的急性发作管理建议使用沙丁胺醇而非其他 SABA。

所以根据目前的证据,沙丁胺醇是 SABA 当中控制孕期哮喘的首选。[1-4]

吸入糖皮质激素(ICS)

支气管哮喘防治指南 (2016 年版) 提到在妊娠过程中,停用 ICS 可导致哮喘急性发作。布地奈德已广泛用于孕妇,有良好的安全记录,是孕期使用的 ICS 首选。

另外,如果患者先前使用了氟替卡松,那么在孕期可以继续吸入使用。研究表明妊娠早期使用丙酸氟替卡松,未发现畸形风险增加 [5-6]。由于我国氟替卡松雾化制剂目前仅支持 4-16 岁儿童青少年轻度至中度哮喘急性发作的治疗,暂未支持哮喘稳定期的患者使用。因此建议选择氟替卡松的气雾剂。

长效β受体激动剂(LABA)

与 SABA 相比 ,LABA 针对孕妇的临床经验较少,但 GINA 有提到ICS+LABA 在常规剂量下是安全的(证据级别 A)。相比福莫特罗,沙美特罗临床使用时间更长,相关数据更多。不过参考较大型的研究对比,目前并未发现两者有显著性差别。[5,7] 

目前上市不久的茚达特罗、奥达特罗和维兰特罗,每天只需吸入一次,相对而言应当更受患者青睐。但是目前缺乏更多有效的临床数据,且以上三者目前只有维兰特罗与糠酸氟替卡松(国内即将上市)存在 ICS+LABA 的组合可一起使用。因此暂不推荐使用茚达特罗、奥达特罗和维兰特罗

白三烯调节剂(LTRA)


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我国指南提到 LTRA 可减少症状,且不增加早产的风险,有文献将其归为 B 类药。[2] 但在 GINA 中 LTRA(如孟鲁斯特)只是治疗轻度持续性哮喘的次选,或作为 ICS 的附加/替代疗法。

如果患者怀孕前已有使用LTRA且效果良好,结合其安全证据,应可以继续使用。

抗胆碱能药物(包含SAMA和LAMA)

在哮喘稳定期的治疗中,抗胆碱能药物的地位并没有 SABA 和 LABA 高,指南中也较少提及。

常用的短效抗胆碱药物(SAMA)为异丙托溴铵,属于 B 类药物,结合药品说明书意见,在怀孕期间使用应该是安全的。但结合指南意见,并不推荐常规使用SAMA。

长效抗胆碱能药物(LAMA)代表药物有噻托溴铵。LAMA 通常保留用于中度至重度哮喘的患者,其不受 LABA+ICS 组合的控制,且说明书提到在分娩和分娩期间尚未研究安全性和有效性,在 FDA 也未查询到其分级信息。因此亦不推荐使用 LAMA。

甲基黄嘌呤类(茶碱、氨茶碱)

与之前药物不同,此类药物因其治疗窗口较窄,需要进行血药浓度的监测。但据笔者了解,开展氨茶碱治疗药物监测(TDM)的医院很少。

虽然 GINA 提到茶碱不会增加胎儿异常的风险 [1]。不过因为对象是孕妇,其身体机能会发生一系列的变化,笔者亦不确定此类药物在体内代谢是否会造成不良反应。

即使其经济性与上述药物相比存在一定优势,在没有证据确认此类药物较 ICS 等药物更为有效之前,笔者认为不应在孕妇身上冒险

结语

总算总结完毕了,不知能否传道授业解惑呢?

以上资料仅供各位同仁参考,临床决策时务必结合患者情况选择最合适的方案!

参考文献

1.  GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention updated 2018

2.  中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2016 年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):675-697.

3.  National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication no. 08-4051) www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm (Accessed on June 03, 2018)

4.  Busse, William W. "NAEPP expert panel report: managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment—2004 update." Journal of Allergy and Clinical Immunology 115.1 (2005): 34-46.

5.  Cossette, Benoit, et al. "Relative perinatal safety of salmeterol vs formoterol and fluticasone vs budesonide use during pregnancy." Annals of Allergy, Asthma & Immunology 112.5 (2014): 459-464.

6.  Charlton, Rachel A., et al. "Safety of fluticasone propionate prescribed for asthma during pregnancy: a UK population-based cohort study." The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 3.5 (2015): 772-779.

7.  Cossette, Benoit, et al. "Impact of maternal use of asthma-controller therapy on perinatal outcomes." Thorax 68.8 (2013): 724-730.