与基层医生谈谈咳嗽的诊治思路

  前言  

咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，特别是胸部X线无明显异常的咳嗽约占呼吸专科门诊的20%-30%，临床误诊、误治率高，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。

病例介绍

患者，女，35岁，既往体健，因咳嗽1月就诊。患者1个月前开始受凉后出现咽痛、鼻塞、流涕，并伴发热，体温37-37.8℃。自服抗感颗粒、力克舒及口服头孢克洛治疗，3天后体温正常，咽痛减轻，流涕消失，但逐渐出现咽部异物感、咽痒、咳嗽，以干咳为主，偶有少许白黏痰，对冷空气、异味敏感，说话多时咳嗽亦加重，睡前咳嗽明显，夜间睡眠时无咳嗽、喘憋，无鼻后滴漏，无反酸、嗳气、腹胀等胃部不适，先后在诊所应用头孢曲松、克林霉素、阿奇霉素及左氧氟沙星多种抗感染药物治疗，效果差，咳嗽仍较明显，为明确诊治到呼吸专家门诊就诊。

体格检查：一般情况好，体温正常，呼吸平稳，皮肤黏膜无黄染，表浅淋巴结无肿大，各副鼻窦无压痛，咽部轻度充血，扁桃体无肿大，颈无异常，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，心音有力，腹软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。

辅助检查：血常规：WBC 8.79×109/L，N 67%，E 0.5%；肺炎支原体抗体检查阴性；胸部正侧位片：双肺纹理增粗，未见实质性改变；肺功能检查：通气功能正常，支气管激发试验阴性。

诊断：咳嗽原因待查，感染后咳嗽可能大。

治疗：美敏伪麻溶液10 ml，3次/日，1周后复诊。

复诊：复诊时情况：患者治疗第二天咳嗽逐渐减轻，复诊时咳嗽明显改善，对生活、工作无明显影响。查体无明显异常，嘱继续服用上述药物1周。患者继续服用上述药物1周，咳嗽基本控制，停药观察。

咳嗽的诊断思路

通过仔细询问病史和体格检查能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。

首先询问咳嗽持续时间

首先询问咳嗽持续的时间，可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，以缩小诊断范围。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3-8周，慢性咳嗽＞8周。

不同类型的咳嗽病因分布特点不同：

①急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘等。

②亚急性咳嗽：常见原因首先为感染后咳嗽(又称感冒后咳嗽)，其次为上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)等。

③慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为2类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。

了解痰液的数量、颜色、气味及性状、发生时相等

如痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘(CVA)和心脏疾病。

了解患者疾病史

? 有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。

? 有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽(GERC)。

? 有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。

? 高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是慢性咳嗽的常见原因之一。

? 大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。

体格检查

包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。

相关辅助检查

①诱导痰检查：诱导痰检查嗜酸粒细胞增高，是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)的主要指标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。

②影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。胸部CT检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

③肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断咳嗽变异性哮喘的关键方法。

④纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。

⑤24小时食管pH值监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能检测非酸性反流。

⑥咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽(AC)、感染后咳嗽(PIC)、胃食管反流性咳嗽(GERC)等。⑦其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

结合病例分析感染性咳嗽的诊治方法

探寻患者咳嗽的病因

该例患者咳嗽病史达4周，根据时间分类方法应属于亚急性咳嗽，病因则从感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘等方面考虑。

感染后咳嗽又称为“感冒后咳嗽”，是指由上呼吸道感染引起，感染控制以后仍迁延不愈的一类咳嗽，属于亚急性咳嗽的一种，是呼吸内科门诊常见病。

2005年中华医学会颁布的《咳嗽的诊断和治疗指南》中指出感染后咳嗽大约占慢性咳嗽病因的6%-10%。具有上呼吸道感染病史患者，大约11%-25%会发生感染后咳嗽，在流行季节发生率可达25%-50%。

除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3-8周，甚至更长时间，X线胸片检查无异常。

本患者初期为感冒症状，但急性期症状消失后逐渐出现刺激性咳嗽，胸部X线检查无实质性改变，持续时间长达4周，无鼻窦炎表现，应用多种抗菌药物治疗无效，支原体抗体阴性，肺功能检查排除咳嗽变异性哮喘，因此临床感染后咳嗽诊断成立。

感染后咳嗽的治疗原则

感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。但特殊情况应特殊对待：

①感染后咳嗽通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。

②对部分咳嗽症状明显的患者，可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂，异丙托溴铵可能对部分患者有效。

③对于少数顽固性重症感染后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10-20 mg泼尼松(或等量其他激素)3-7天。

本例患者的药物选择 

根据感染后咳嗽的治疗原则结合患者病情，本例患者选用美敏伪麻溶液治疗，患者咳嗽症状逐渐改善。

美敏伪麻溶液为复方制剂，每毫升含主要成份：氢溴酸右美沙芬2 mg，马来酸氯苯那敏0.4 mg，盐酸伪麻黄碱6 mg。盐酸伪麻黄碱为减轻鼻充血剂，能消除鼻、咽部黏膜充血、减轻鼻塞症状；氢溴酸右美沙芬为中枢性镇咳药，能直接作用于延脑咳嗽中枢抑制咳嗽反射，但无依赖性；马来酸氯苯那敏制又名扑尔敏，为抗组胺类药，通过对H1受体的拮抗起到抗过敏作用。三种有效成分组合，能很好缓解感染后咳嗽症状。患者通过上述药物治疗咳嗽症状得到有效控制。