「胸闷」的 5 次误诊，临床医师都该看看...

在日常工作中，以胸闷作为主诉的患者不少，医生有时无从下手，也有不少病人被长期误诊为心脏疾病。

今天，笔者就分享 5 个误诊案例，谈谈如何化解「胸闷」难题。

章阿姨，57 岁，反复胸闷 2 年， 就诊过多家医院。查动态心电图显示频发室性早搏，因此给予诊断「冠心病」，予以美托洛尔、阿司匹林、曲美他嗪等药物，症状改善不明显。

笔者翻阅患者化验单，看到在 2012 年和 2013 年两次血常规单上的嗜酸性粒细胞比例分别是 10.1% 和 8.3%，胸部 CT 正常。于是询问患者胸闷的具体感受。患者说：「感觉像有东西压在胸口，大约持续半小时会慢慢好起来，发作时头部冒汗」。

笔者认为患者症状持续时间不是心绞痛的典型表现，冠心病依据不足。于是换了另外一种方式询问：有没有活动后气急，比如走楼梯后？患者说走 3～4 层楼需要休息。

笔者让章阿姨做了一个肺功能，结果为中重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。最后诊断：支气管哮喘。

案例分析

以胸闷为主要或者唯一症状的哮喘在临床工作中极易误诊，其诊断标准为：

• 胸闷为临床唯一/主要症状，无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘症状；

• 发作时在双肺听诊未能闻及哮鸣音；

• 应至少具备以下 1 项试验阳性：(a) 支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性； (b) 支气管舒张试验阳性 FEV1 增加 ≥ 12%，且 FEV1 增加绝对值 ≥ 200 ml； (c) 呼气流量峰值（PEF）日内（或 2 周）变异率 ≥ 20 %；

• 排除其它原因引起的胸闷。

案例速递

王大爷，78 岁，活动后胸闷近十年，曾在某三甲医院诊断过「冠心病」，行冠脉造影显示冠状动脉轻度狭窄，未植入支架，长期服用阿司匹林、氯吡格雷以及美托洛尔，症状无明显改善。近期感觉胸闷加重，于某医院就诊，诊断依旧是冠心病和缺血性心肌病，予扩冠活血治疗，仍无改善。

笔者会诊时，了解到患者从五年前起即有活动耐力下降且进行性加重，现在上半层楼就要休息。

给患者做了一个肺功能检测，结果显示重度通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。最终诊断：慢性阻塞性肺病（COPD），给予噻托溴铵干粉剂吸入治疗后，症状明显缓解。

案例分析

有将近 1/3 的 COPD 患者没有典型的病情发展过程，如慢性咳嗽、咳痰病史、长期吸烟史。不少患者是以胸闷以及活动耐量下降为表现的。但很多医生在问诊时往往忽略了活动耐量下降，缺少肺功能检查，因此常常将「胸闷」误诊为心脏疾病。

COPD 患者所说的「胸闷」应该是呼吸困难的一种特殊表述。人体器官要活动是要摄入 O2 排出 CO2。COPD 存在小气道结构的损害和肺顺应性下降，在呼气过程中出现气道陷闭，导致肺泡里面的气体无法有效排出，潴留在肺泡里。

对于 COPD 患者而言，O2 不能通过陷闭的小气道进入肺泡进行气体交换，所以全身脏器都会缺氧，包括对 O2 需求量大的心脏组织。因此，胸闷的表现是由于呼气困难和心肌缺血共同所致，呼气不畅是主要原因。

案例速递

田小姐，诉胸闷 2 个月，心电图、心超、胸片及肺功能检查均正常。曾服用单硝酸异山梨酯、美托洛尔等药物，某三甲医院诊断其为「不典型哮喘」，予布地奈德福莫特罗粉吸入剂，无好转。

笔者了解到，田小姐胸闷发作无规律性，夜间睡眠时无发作，也不伴活动耐力下降，胸闷似乎定位在胸骨中段，常伴嗳气。进一步了解发现，田小姐丈夫有胃溃疡有幽门螺杆菌感染。

建议田小姐做了呼气试验，结果呈阳性，遂诊断胃食管返流，给予三联抗幽门螺杆菌及胃动力药物联合治疗后，患者症状明显改善。

案例分析

在问诊胸闷患者时，医生容易只盯着心肺，忽略了胸腔的另一个器官——食管。不少胃食管返流的患者并没有典型的胸骨后烧灼感，也没有反酸、嗳气，因此常常被遗漏。

目前，很多医院都没有开展食道内 24 小时酸度监测，诊断有一定难度，可以考虑诊断性治疗来间接判断。

案例速递

高大妈，74 岁，胸闷 1 个月，伴有呼吸不畅，夜间不能平卧。既往有高血压病史 20 余年。门诊医生诊断考虑「高血压性心脏病，心功能不全」，给予「呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯」，治疗效果不佳。

后行肺功能检查发现胸内固定性气道阻塞图形改变，于是进一步行肺部 CT，发现上纵膈气管前方有一肿块压迫气管。

诊断考虑胸骨后甲状腺肿，行核素显像示颈部双叶甲状腺淡显影，边界不清，甲状腺摄锝率明显降低，胸骨后未见异常浓聚，30 分钟摄锝率为 0（正常 0.24%-3.34%）。行手术治疗切除这后症状明显缓解。

案情分析

纵膈肿块也是引起胸闷的一个易被忽略的原因。纵膈肿块压迫气管以及胸骨导致胸部压迫感，当肿块不大时常规胸片可能不易发现，最好行胸部 CT 检查。

案例速递

胡大妈，65 岁，胸闷半年就诊，肺功能检查为轻度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，给予沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗一段时间却未见改善。

进一步了解患者的饮食起居时，发现患者睡眠质量差，且有一些焦虑情绪。请心理科医生会诊后，考虑患者有焦虑症，给予服用抗焦虑药物后症状好转。