家长强烈要求退热,医生要勇敢说「不」

2021-8-23 14:42:41来源:儿科时间作者:李晓鹏

临床上对于小儿急性发热的治疗,若非出现重症高热,一般不可轻易使用糖皮质激素,但由于医疗环境、地域的不同,医生在临床所采取的的方案,常存在妥协,这造成了糖皮质激素「救急药」「万能药」的江湖地位。


发热的「万能药」


一方面是患者家长要求高,要求达到立竿见影的效果,医生被「强烈要求」;另一方面是医生为「效果」,不顾副作用,产生连锁反应。


结果就产生了糖皮质激素双重依赖:一方面是医生依赖,另一方面是体弱患儿,反复使用,造成了依赖。


退热迫切,就可以用激素?


不合理!


发热只是一个症状,而不是一个诊断,我们常因为症状不缓解而焦头烂额,为了「效果」而使用「快速有效」的方法,正视了它的「正作用」,却忽略了它的「副作用」。


临床中还有部分发热病人使用糖皮质激素无效,这是因为某些病原微生物对激素反应不敏感,不仅不会受到抑制,反而增加了药物的不良反应。


激素还可促使病毒出现扩散现象,细菌随之侵入,进一步造成细菌感染。


激素能不能常规小剂量使用?


不建议!


发热会增加机体自身免疫功能,同时增加白细胞的活性和动力,而且发热会抑制某些病原体的生长,这对清除病原体十分有利。


感染性疾病中,原则上不建议使用糖皮质激素,小儿机体免疫力弱,使用激素会使机体免疫受到破坏,会进一步造成细菌感染,延长疾病本身的病程。


急性发热时,部分病人会伴随胃肠道症状,如呕吐、腹泻等症状,使用糖皮质激素会导致低钾血症;同时,急性发热患者,呼吸与心率增快,使用激素会促使心脏兴奋及血管收缩,血压、心率波动会明显增加。


对不明原因发热的病人,不可滥用激素,以免掩盖疾病症状而导致疾病的误诊、漏诊。


用后白细胞增高,淋巴细胞减少


易被误导!


使用激素后,可刺激骨髓中造血中性粒细胞的功能,产生白细胞数量增多的生物应激反应,常被误认为「细菌感染」而滥用抗生素。


糖皮质激素对免疫产生影响,使网状内皮系统对颗粒和细胞的消除作用降低,溶解淋巴细胞、耗竭胸腺以及淋巴结中的淋巴细胞,干扰免疫。


到底什么情况可以用激素?


高热持续不退时,需酌情使用!


高热持续不退是临床儿科常见的现象,如果使用了布洛芬与对乙酰氨基酚,效果还是不好,此时面对患儿家属的压力、病情的压力、药物副作用的压力,在具备以下指征可酌情考虑应用糖皮质激素:


1. 严重中毒症状:持续高热不退,经对症治疗 3~5 d 以上患者最高体温仍超过 39 ℃;


2. 仅危重细菌感染出现严重脓毒血症,可选用短效类激素,避免使用长效类激素(地塞米松),其可持久抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能,需避免应用;


3. 排除应用糖皮质激素禁忌症,如病原不明的细菌感染、耐药性细菌及真菌感染均忌用,麻疹、水痘等病毒性感染需禁用。


急性发热如何正确处理?


世界卫生组织(WHO)和世界各国权威机构对全球儿童推荐的退热药目前只有两种:对乙酰氨基酚和布洛芬。


1. 2 月龄~6 月龄内的婴儿推荐使用对乙酰氨基酚,对乙酰氨基酚的剂量为每次 15 mg/kg,2 次用药的最短间隔时间为 8 h(每 8 小时一次,24 小时不超过 3 次);


2. 6 月龄~3 岁的婴儿,建议使用对乙酰氨基酚或布洛芬,布洛芬剂量为每次 10 mg/kg;


3. 《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识 2020 年》中指出:不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合或交替使用。


「退热」其他注意事项


1. 谨慎选用静脉输液的方式退热,绝大多数急性发热口服退热药即可;


2. 注意纠正水电解质、酸碱平衡紊乱;


3. 退热贴不能有效降温,作用有限,部分患儿不舒服程度会增加甚至过敏,不推荐使用;


4. 衣物的多少应该以患儿感觉舒适为准,对婴儿捂汗可能会造成危及生命的捂热综合征。


总结


临床对于小儿发热的治疗,若非出现重症高热,不可轻易使用糖皮质激素,这种退热方法副作用相对过高,会造成过多的不良反应,不但对治疗无益,反而会进一步诱发症状加重,感染得不到及时治疗,情况还因此恶化。


面对家长的压力,临床用药需权衡利弊,慎之又慎。


参考文献
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