接诊小儿发热,千万避免陷入五大误区!

2020-4-27 7:52:53来源:村医之家作者:许鹏飞

误区1


认为发热程度越高,病情越严重


临床上经常遇到因高热急诊的患儿。



某天中午,儿科急诊突然冲入3位家长,抱着9个月大的患儿,高声喊叫:医生!患儿发热40℃了,救救他!我赶紧过去把患儿放在床上仔细检查。



患儿精神很好,我拿过患儿家属手里的水瓶,患儿很快就喝起水来。让家属先把患儿的外衣脱下来,给患儿服用1次退热药物,并建议多喝水,防止高热惊厥。


家长听了我的解释,很快就不那么紧张了,20min后患儿查血结果回来,体温已经降了下来。


精神状况良好者病情一般不会重


发热是患儿感冒时最常见的症状,是人体对抗病原微生物的一种方法。一般来说,发热越厉害,说明人体的反抗能力越强,对于<3个月的婴幼儿,由于免疫功能尚没有发育成熟,抵抗力不强,即使有严重的肺炎,也很少出现高热。



因此,发热程度并不与病情的严重程度呈正相关。如上述患儿,虽说高热40℃,但病情不严重,否则一定会表现在精神上,很可能会精神萎靡或者嗜睡,不愿意吃东西,也不愿意喝水。需要说明的是,确实有很多严重感染性疾病会伴有持续的高热。




误区2


盲听家属建议,遇到发热就给退热药


部分医生尤其是乡村医生,在接诊发热患儿时往往容易盲目听取患儿家长的建议,给予口服退热药甚至是给予激素治疗。对于纠正这种常见误区,怎么强调都不为过。


是否使用药物退热一定要根据发热的程度


体温在37.5~38℃为低热,38~39℃为中热,>39℃为高热。低热对人体是一种保护,>37℃则不利于病原微生物的繁殖。


如果经过物理降温后,体温仍>38.5℃则最好使用退热药物,因为患儿的神经系统还没有发育成熟,容易引发高热惊厥。


持续高热,会导致人体氧气和营养素消耗增加,从而加重各个脏器的负担,容易造成重要脏器的功能失调,特别是心脑血管。超高热(>41℃)可以导致脑细胞损伤,出现昏迷甚至死亡。脑炎、中暑导致的超高热都是紧急状态,需要积极处理。



误区3


物理降温方法实施不到位


物理降温对于发热是简单却有效的措施,很多人了解退热的物理方法,比如多喝水、温水擦拭等,但到具体实施却可能在细节上并不到位,下面对此作出详细讲解。


多喝水补充体液


一些患儿发热的时候由于嗓子不舒服等各种原因不愿意喝水,事实上给患儿多喝水补充体液是第一要务,这是最基本的降温方法,适合于所有发热的患儿。各种果汁饮料都可以选择,但最好还是白开水。


温水擦拭,而非酒精擦拭


温水擦拭是一种很好的降温方法,水的温度在34~37℃比较适宜,适合各个年龄阶段的患儿。每次擦拭的时间>10 min。


擦拭的重点部位在皮肤皱褶的地方,例如颈部、腋下、肘部、腹股沟处等。对于高热或者年龄较大的患儿可以采用温水浴,水温比体温稍低就可以。


需要注意的是,很多人对小儿发热采用酒精擦浴的方法,这是不正确的!因为婴儿的皮肤很薄,酒精渗透性很强,通过皮肤吸收后,可能出现酒精中毒的症状。酒精擦浴也会刺激皮肤,引起毛细血管收缩,阻碍散热。儿童特别是小婴儿一般都不采用。


降低环境温度,但不适合所有患儿


患儿退热需要和周围进行热交换,适宜的环境温度有利于退热,最好的环境温度是20~24℃,以使体温缓慢下降。



对于小婴儿,特别是夏天,只要把婴儿的衣服敞开,放在阴凉的地方,其体温就会慢慢下降。需要说明的是,如果患儿发热的早期伴随有畏寒、寒战,则不适合这种方法。



退热贴的退热效果有限


退热贴由于面积很小,退热效果有限,对于高热的患儿会舒适一些,是一种辅助措施。


不宜进行冰敷


由于冰敷太冷,可能会引起患儿皮肤的毛细血管收缩,阻碍散热。特别是伴随有畏寒、寒战的患儿更不能用冰敷。


多排泄利于退热


多喝水、多排小便是一种带走体内热量的好方法,其实排大便也是一个不错的选择。如果患儿发热当天或几天没有大便,可用一次开塞露排除体内积存的食物残渣,排泄的同时带走热量使高热降低,很多中药就是利用这种办法来完成退热,中医称之为清下焦之热,这些中药里一般都会含有大黄、石膏、瓜蒌、槟榔等。



误区4


退热效果好的药,就是好药


如果经过多喝水和物理降温患儿还是高热不退,一般就要使用退热药物。


有人以为退热效果好的就是好药,实则不然,一定要兼顾该药的不良反应。一般而言,退热药的退热效果和不良反应成正比,效果越好,不良反应越大。


退热药物的不良反应概括起来包括刺激胃黏膜,破坏食欲,使胃溃疡加重甚至出血等胃肠症状;剂量过大可以导致肝脏和肾脏的损伤,也可以诱发血液疾病;对于严重过敏反应者,表现为剥脱性皮炎等危重情况。


因此,了解不同药物特征,兼顾治疗效果与不良反应才能合理选择适宜药物。常用的退热药物及临床特点如下。



对乙酰氨基酚


退热起效快,但控制体温时间相对其他药物要短,平均控制时间为2 h左右。但其不良反应相对较少,没有其他解热镇痛药常见的胃肠道反应、血小板功能影响、粒细胞减少等,也无肾毒性,故安全性高,目前在临床广泛使用,特别是<2岁的患儿。


该药有明显的剂量依赖性,即疗效随剂量上升而上升,但不要超剂量使用,每千克体重10~15 mg/次,以免造成肝脏损伤。


布洛芬


该药和对乙酰氨基酚都是世界卫生组织推荐给儿童应用的退热药,也是较为安全的药物。布洛芬的特点是退热平稳且持久,其对于高热的退热效果比对乙酰氨基酚要强,且持续时间长,平均约4~6 h。


布洛芬对胃肠刺激和血小板影响不大,常见的不良反应为轻度胃肠道反应、转氨酶增高,偶可影响凝血功能等,在脱水、血容量低和心输出量低的状态下偶见可逆的肾损伤。过量服用可能有中枢神经系统抑制、癫痫发作等。


用量:每千克体重5~10 mg/次。


阿司匹林


阿司匹林属于非甾体类抗炎、镇痛、解热药,已经不作为常规的退热药物在临床使用。赖氨酸与阿司匹林的复合盐,可用于静脉注射,起效快,疗效好。其不良反应主要表现有肝功能损害、黄疸、中枢神经系统症状和肾损害。


尼美舒利


是意大利于1985年研制成功上市的新型非甾体类抗炎、镇痛、解热药。尼美舒利和布洛芬比较,突出的优点是较好的退热效果和较少的消化系统不良反应。


但越来越多的文献报道称,应用尼美舒利可引起重度肝脏损害。由于争议不断,我国已经限制在<12岁的患儿中使用。


消炎痛


是非甾体类消炎镇痛药,具有较强而持久的退热效果,由于该药的不良反应发生率较高,对肝功、肾脏和血液系统都有不同程度的毒副作用。因此,一般情况下不予应用,只有当患儿持续高热或者高热惊厥时,可在医生监控下偶尔使用。


安乃近


是一个古老的退热药物,退热效果迅速,由于可引起粒细胞减少、肾损伤等较为严重的不良反应,近些年已应用较少了。


1977年,该药已从美国市场上撤出。目前,27个国家已禁用或限用安乃近。只有在急性高热且病情急重,又无其他有效退热药可用的情况下,才用于紧急退热,口服给药已不被采用。


中药退热药


很多中药都有不同程度的退热作用,但由于中药退热作用缓慢,而且所含药物成分不是十分清楚,不推荐家长选用中药作为退热药物使用。


综上,相对来讲,对乙酰氨基酚和布洛芬退热效果好,相对不良反应小,正常剂量下基本安全,是目前的最佳选择。



误区5


不能做到正确分析病情


笔者曾遇到1例13岁的患儿,第1天发热仅到村卫生室开了退热药(具体不详),第2天患儿头痛严重、嗜睡遂到我院就诊,当时已经是脑炎伴有惊厥,第3天就有脑疝形成。


不少患儿家长甚至是基层医生觉得发热就是感冒了,患儿吃退热药物扛一下就会好,还可以提高抵抗力。对于大多数患儿确实是这样,但有少部分患儿却没有这么幸运。因此,正确分析病情至关重要。


患儿发热时,除了测量患儿体温以外,需要注意以下情况。


注意患儿的精神状况


如果患儿精神好,就提示患儿感染轻微。发病时有精神不好、嗜睡,面色发黄或者晦暗者,这种情况一般提示感染严重。比如中毒性痢疾,患儿主要表现就是面色不好、精神差,可能只有恶心和呕吐的症状,不会腹泻,但病情严重,很容易合并中毒性休克。


注意伴随症状


本文仅列举相对常见的情况。


颜面部、躯干有无皮疹和出血点 不少病毒感染的早期都会出现皮疹,比如水痘、风疹。在发热期间出现的皮疹有猩红热、麻疹等。如果发热早期出现出血点,就要除外流行性脑膜炎。


有无腹泻及尿液情况 如果患儿有腹泻,要询问腹泻是发热前出现还是发热后出现的。发热前出现或者发热后1 d之内就出现,提示患儿肠道感染;如果是发热后几天出现,可能是疾病的合并症或者药物的不良反应。


对于发热时有明显腹泻者,特别是黏液脓血便,提示有肠道细菌感染,去医院时最好用纸盒或者塑料袋收集好有脓血或者黏液的大便样本,便于化验检查。尿布上的大便不能作为检查的标本。


同时,也要注意患儿尿液有无异常的颜色,如果发热同时出现酱油色的尿液,则表示患儿有溶血的出现,提示病情严重。


是否伴有明显腹痛 对于腹痛明显特别是不能直腰走路,或者腹痛不让揉肚子的,就要考虑阑尾炎。因为儿童阑尾炎症状有时不典型,容易穿孔和合并腹腔感染。


注意流行病学情况 注意周围有没有类似的疾病,特别是一些传染病流行期间,比如手足口病。如果患儿周围有小朋友罹患该病,该患儿口腔、咽部或者手足出现皮疹或者水疱,即使症状不典型,也要考虑手足口病。