今日起,医生收回扣将面临以下最严处罚!

2019-12-1 18:43:59来源:江淮医学作者:叶正松

11月26日,湖南省医疗保障局下发湘医保函(2019)76号文件《湖南省医疗保障局关于近期打击欺诈骗保违法违规典型案例的通报》。


这份文件下发至湖南省各市(州)医疗保障局、各协议医疗机构、各协议零售药店。



在这份76号文件中,湖南省医疗保障局发布了6个严重欺诈骗取典型案例。

其中,湖南省医疗行业的龙头老大——中南大学湘雅附二医院被通报。


据法制潇湘报道,根据76号”文件描述,2019年6月20日,国家医疗保障飞行检查组在湖南省医疗保障局的积极配合下,组织开展了对中南大学湘雅二医院的飞行检查。


经查,该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。目前,已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。


同时中南大学湘雅二医院已深入开展自查整改工作,并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了通报、党内警告、行政警告、批准教育、扣罚绩效奖金等处理;整改后,该医院举一反三,整章建制,不断规范自身医疗服务与收费,坚决抵制欺诈骗取医疗保障基金行为。


11月28日下午,中南大学湘雅二医院在官网发布消息称,湘雅二医院召开国家医保局6·20飞行检查警示教育暨整改工作推进会,特邀湖南省医疗保障局基金监管处调研员周鹏翔现场指导。


周鹏翔在讲话中表示,要“加强医保基金监管”,并要求医护人员“不断提高依法行医的自觉性”,“依法行医”。


此番被湖南省医疗保障局通报的医疗机构共6家,除了湘雅二医院因骗保被通报,还有邵阳县五峰铺中心卫生院虚构医疗文书违规被查处;衡南县三家特门药店违规被查处;邵阳县华盛医院康复理疗科严重违规被查处。


76号”文件在结尾处总结:各协议医疗机构、各协议零售药店务必吸取上述案例的教训,加强法治教育,培养法治思维,结合主题教育活动等,举一反三,全面深入查找各类违法违规违约行为,及时彻底整改到位,让医护人员真正回归到救死扶伤的初心上来。



无数无情的惩戒事实说明,医保监管绝不是一阵风,而是一场持久战。


不仅最严的监管寒冬要来,而且医保DRG时代也大踏步前来。


由于我国全面医保制度,实行的是“低水平、广覆盖、保重点”的原则,筹资水平比较低,医保基金的有限性,医保基金总量不足,与民众对健康医疗消费需求与医院对收入驱动的无限性,加上人口老龄化加速、疾病谱变化三者之间的矛盾日益突出和尖锐,医保基金“串底”风险大增。


医保是重大的民生,涉及到社会的和谐稳定,如何用有限性的医保资金,解决大众的医疗看病问题,医保基金要“平衡” DRG作为医保控费工具自然会被选用,DRG熊熊之火必然漫卷西风。


2019年是新医改后的第十个年头,分级诊疗循序渐进,成绩斐然,但作为末端支付的医保局,却在这个节点上迎来了一场“大考”。


《2019HIA医院运营分析报告》这样描述当下的医保环境:我国一半以上的区域都出现了医保亏空。以辽宁省为例,2018年,14个省辖市中仅有沈阳市和大连市维持了医保的平衡,剩下的12个城市在11月后医保都已经入不敷出。


从根本上来说,医保问题的来源不仅仅是过度医疗,老龄化会在很长一段时间内,给予医保沉重压力。


但兵临城下,医保总不能唱“空城计”。


穷则思变,今年10月24日,国家医疗保障局印发《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》这一技术标准,过去百家争鸣的DRG分组一下子多了个官方模版,医保以DRG作为赔付依据已成定局。


目前,已经确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市,要求在2020年模拟运行,2021年启动实际付费。浙江省或将成为第一个全省统一实行DRG点数法付费的省份;武汉74家医疗机构被确定为首批国家DRG付费试点单位。



DRG最先来自于德国。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家,于1883年、1884年和1889年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。


为了消除公立医院数量过剩情况,提升医院效率与竞争力,缓解老龄化带来的医疗压力,德国于2001年建立InEK(医院支付系统研究中心),在借鉴澳大利亚DRG基础上进一步优化建立用于医保支付的G-DRG系统。


《经济学人》曾在《未富先老》中写到:“先别管什么坏账、贸易战……人口结构可能是中国经济面临的最大挑战。”目前来看,老龄化同样严重的德国所使用的DRG模式,或许是我国可以借鉴的一个较成熟方案。


所谓DRG,就是按服务单元付费,向价值医疗买单。这一另类的主导医院经济收入,引领卫生经济新规律,向成本管控要效益的支付制度改革,被业内称为“爱恨交响曲”。


在传统医保按照项目付费支付的模式下,医院为病人提供的医疗服务越多,其获得的医保经济补偿也就越多。这自然就在客观上诱导医院过度用药、过度使用耗材、过度服务。


在目前医保按项目付费的制度下,按项目付费是鼓励提供服务,医院绩效激励导向与之配套,医生提供服务越多,受益越多,刺激多做项目,医院才能多收入,科室才能多拿绩效。在此情况下,医院即使不多做项目,节省了医疗费用,医保也不奖励,等于医院失去了收入,所以医院绩效设计围绕医保付费制度的不足,不会主动激励节省医疗费用,但也不会激励超过均次费用太高,会在一定程度上加强考核控制,形成医保、医院、科室、医生利益博弈。


而医保DRG则不同,是一种以疾病诊断为主要分类轴、将住院病人进行分类和分组的方法。根据住院病人患病类型、病情严重程度、治疗方法以及病人个体特征、合并症、并发症、住院转归等因素,将患者分为不同的“疾病诊断相关组”,并以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准等。属于“预付制”,犹如“打包付费”。相对与按项目付费,相对与单病种付费,按DRG付费,将药品、耗材、检查转换内为医院的成本要素,有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性,控制医药费用不合理增长,降低患者医疗费用负担,提高医保基金使用效率。


医保支付制度的变化,对卫生经济规律带来了大冲击。


对患者来说,享受到较好的医疗服务,医疗费用负担降低。


对医保部门来说,DRG付费的主要目的在于“控费”,向价值医疗买单,向浪费的医疗服务行为说“不”,提高医保基金利用效率。


对医院来说,原来医院多做项目多收入的模式,现在面临增收医保不买单不增效的难题,加强成本管控成为新主题。


医院作为医疗服务提供方,面对传统的医保后付费制度,医院多开药、多检查等过度医疗刺激医院增收驱动,让医保“头痛”,医保支付改革成DRG预付费制度,对医院增收具有重大的限制作用,涉及到医院的“钱袋子”,影响到医院的发展可持续,医院必须认真学习和领会DRG,不研究未来会让医院头痛。


医保DRG支付,医院要获得合理的经济效益,就需要将治疗费用成本控制在预付费价格以下;如果治疗费用成本超出预付价格,医院就需要承担超支的成本。


医保DRG,让医院“爱也不容易”、“恨也恨不起”,已经奏响了医院“爱恨交响曲”,医院必须未雨绸缪,加快医院绩效迭代升级,顺应医改大趋势。


医院需要加强精细化管理,绩效激励从刺激多做项目多收入,转型到激励强化向成本管控要效益,开展病种成本绩效核算,进行精准的成本控制,规划发展学科建设。


按人头、按床日等多种付费方式,到2020年,这种医保支付方式改革将覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比会逐渐下降直至取消。



值得一提的是,与医保付费方式改革相辅相成的新修订药品管理法,今天,正式实施。


其中,医药反腐被重点修饰、浓墨重彩的写入新修订的《药品管理法》中,成为一个引人注目的重要内容。


按照规定,药品生产、经营企业或者医疗机构在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益的,包括医药代表、代理商在内的企业方和医疗机构负责人,药品采购人员,医师、药师等,都将被没收违法所得,并处三十万元以上三百万元以下的罚款。


如果情节严重,药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业将被吊销营业执照,药品批文、药品生产许可证、药品经营许可证。


如果企业方向国家工作人员行贿,法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员将终身禁止从事药品生产经营活动。


医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员收受企业方给予的财物或者其他不正当利益的,将受到卫生健康主管部门或者本单位的处分,没收违法所得;情节严重的,还会被吊销执业证书。


按照国家药监局11月29日,关于新修订《药品管理法》落实的部署,药品研制、生产、经营、使用违法行为发生在12月1日以后的,适用新修订的法律条款。


也就是说,从今天开始,再有购销环节的行贿受贿行为,一旦被抓,涉案者将受到更严厉的处罚,职业生涯也将断送。



从4+7采购,到打击骗保,再到DRG,今天新修订的药品管理法,又进一步助攻,各种降费控费大招,风狂雨骤,疾风骤雨的改革即将来袭,药商——医药代表——医生,这一回扣利益同盟已面临瓦解,医生带金销售必将成为黑色的历史已然是大势所趋。


在这种行业巨变的环境之下,如果我们医生还抱着法不责众的侥幸心理,不能重树医德医风,重建行业规范,那么,无异于一步步的在埋葬自己的执业生涯!


但是,让医护人员真正回归到救死扶伤的初心上来,不是仅仅改变支付方式和严格管控就可以,更需要真真切切的改善和提高医护人员的待遇! 


当我们以经济建设为中心,开展市场化的时候,那就必须按照市场规律作为考虑问题的出发点,不能说一部分人按照市场规律赚钱,让另外一部分人必须无私奉献,甚至没有尊严的生活。这样既不合理,也无法持续。说到底,只有当医生有了与高风险和强付出相匹配的高收入,才能获得有尊严的体面生活,才能有自我价值的获得感,才可能通过奉献来寻求一名医者内心的充实。


一个行业如果靠灰色的东西来支撑从业者的收入,那该不该需要深刻的检讨为什么会出现这样的情况?  

对于此类类事情,我们不能只追求表面的对与错,还需要深挖内涵。比如医生的普遍薪水、待遇如何?是不是存在劳动付出与待遇不符的情况?


只有让医生的收入与付出成正比,才能让医生回归本位与初心。只有让白衣天使这个职业获得应有的尊重,体现医生真正的价值,才能使更多的医生不愿意违法,不敢违法,不需要违法,一心一意为人民服务,而不是为人民币服务!


记得木心临离中国时,曾对其甥婿说:“要脱尽名利心,唯一的办法是使自己有名有利,然后弃之如敝屣。我此去美国,就是为争名夺利,最后两袖清风地归来,再做你们的邦斯舅舅。”