93名医生被扣分，5名被取消服务资格！

近日，宁夏日报记者从宁夏回族自治区人社厅了解到，2016年11月至今年6月底，宁夏实现了所有一二三级医保协议医疗机构（含269个乡镇卫生院）启用医保前端结算系统医保医师标识，全区14213名医保医师纳入社会保险信用体系。

今年上半年，全区各级社保经办机构对21家医疗机构的93名医保医师按照管理办法进行诚信扣分，对其中5家医疗机构的26名医保医师进行了约谈，暂停了5名医师的医保服务资格。

究竟是怎么回事呢？让我们来捋一捋。

今年4月份，基层医师公社曾发布过一篇文章“医生将实行积分制，扣满12分停职！”，《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》发布，规定自今年7月1日起，对医保医师实行积分制管理，年度内累计扣满12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。

2014年，浙江省人社厅就制定了《浙江省医保医师协议管理实施细则》，要求医师在签订医保协议后，医疗保险经办机构将对医师实行积分累计考核管理，全年分值12分。将医保服务监管从定点医疗机构延伸到医师个人。

2014年，《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》实施，医保服务医师年度诚信测评实行计分制。每位医保服务医师每个自然年度初始总分为15分，由自治区医保监控机构和统筹地区医保经办机构根据查实的违法违规行为进行扣分。

把这些政策用一句来解释就是“医生将开启驾照管理模式，实行积分制，如果分数被扣到一定程度，将会被暂停医保服务资格。”

而目前基本医疗保险覆盖率已经达到了95%以上，每个医生都会接触医保患者。而且只有具有医保医师资格的方可对医保病人进行诊治，因此积分制的推行，将会影响到所有医保定点医疗机构的执业医师。

据悉，此次宁夏监控机构通过医师本人诊疗数据进行纵向、横向比对分析，对医师一定期间内提供的诊疗费用、药品品种、诊疗项目，在本科室、本院、本统筹地区甚至全区同类数据进行分析、排名、比对，及时发现超高、异常费用信息，进而核查通报，有效管控不合理诊疗行为。

同时，按照“谁下医嘱谁计费，或谁下医嘱费用计入谁的名下”的原则，将诊疗费用全部计入责任医师名下，增强医师责任意识，促其切实管好手中“一支笔”，从机制上防止多头计费、乱计费、搭车开药、搭车检查等违规行为。

此次被扣分、约谈和暂停医保服务资格的医师，是参照驾照管理模式，依据处理处罚决定，由医保监控机构通过医师诚信管理模块对责任医师进行诚信积分扣除，并对暂停或终止医保服务资格的医师取消标识，从技术上使其不能进行医保费用申报计费结算，切实促进医疗机构和医师用好医保基金。

那么，究竟在什么情况下会被扣分呢？

《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》第二十条规定，自治区医保监控机构和统筹地区医保经办机构对通过监控系统筛查、外部举报投诉、实地稽核等途径发现的医保服务医师的下列行为进行稽核调查：

（一）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料；

（二）允许非参保人员以参保人员名义就医或冒用他人医保凭证；

（三）虚记费用、将非医保支付项目串换为医保支付项目；

（四）超标准收费、重复收费或搭车带药；

（五）不按照病情需要滥用大型设备检查、贵重药品或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务；

（六）将不符合住院条件的参保人员收治住院、分解住院或者故意延长其住院期限；

（七）分解收费、超量开药；

（八）违法违规或违反医保服务协议的其他行为。

这样看来，真的是“分分分，医生的命根”了。将医保使用与医生的信用系统挂钩，将会大大减少滥用医保的行为，但是，所列行为中的“不按照病情”，“不符合住院条件”“超量开药”等说法，判断标准是什么？有没有一个合理的界线呢？每个医生的开药方式、诊断手法都有所不同，医学的发展也是在不断探索之中，奖惩和处罚能做到公平公正吗？

当然，尽快整治医保滥用的问题是必要的，同时也希望有更加细致和完善的政策出台，有功必奖，有错必罚，使广大医生能在最公平合理的环境中安心行医。