震撼！一场关乎基层医生的大变革

12月15日上午，福建省医改办、省卫计委联合举办了一场关于医改政策解读的重大发布会，省政府、医改办、卫计委等领导出席，并对近期省委办公厅、省政府办公厅印发的三大基层医改政策（《关于进一步深化基层医药卫生体制综合改革的意见（试行）》（以下简称意见）和《关于加强乡村卫生服务一体化管理实施方案》、《关于在城市开展慢性病家庭医生签约服务试点工作方案》）进行了解读。

随着公立医院综合改革的不断深化和城镇化建设过程中农业人口的转移，一些新的矛盾与问题也逐渐凸显，主要体现在以下几个方面：

1.县级医院没发挥龙头作用，反而吸虹基层卫生人才

缺乏与基层医疗卫生机构联动协作机制，不仅不能带动基层服务能力的提升，反而虹吸基层卫生人才，将病人引导到上级医院就诊，“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序难以形成。

2.基层绩效大锅饭，卫生院外科、产科明显萎缩

绩效工资制度虽然基本保障了医务人员的基本收入，但用于分配的奖励性绩效工资数量太少，档次拉不开，积极性得不到充分调动，服务能力弱化。特别是乡镇卫生院的外科、产科等科室工作量更是明显萎缩。

3.村医学历低、收入低、年龄高等现象未得到扭转

专业技术人才短缺，基层医疗卫生机构（不含村卫生所）中本科以上学历占13.89%，中高级职称人员仅占16%；乡村医生队伍“四低一高”（即学历低、职称低、收入低、信息化程度低、年龄高）现象未得到扭转。

4.上下用药目录不一致，制约了基层承接下转病人的能力。

主要是上级医院用药目录大、基层用药目录小。医保政策不统一，对分级诊疗的引导作用未能充分发挥。

福建针对内部管理运行机制，实行基层医疗卫生机构院长（主任）年薪制和聘任制，改革工资总额核定办法；加强公立医院精细化管理，实行医院全额预算和全成本核算。

《意见》并明确县级政府主要办医责任之一，就是领导责任。县医管委对县域内的公立医疗卫生机构发展规划、政府投入、大型基本设施和设备建设、人员配置、院长年薪等重大事项实行决策和监督。

福建省卫计委基层卫生处处长赖以刚表示，针对基层医疗卫生机构内部分配机制不活，缺乏激励机制，《意见》在绩效分配制度上做出了相应的改革，即明确基层医疗卫生机构工资总量，改革绩效分配制度，在分配制度改革中推行“双考核、双挂钩”，打破大锅饭。

一方面由县医管委对基层医疗卫生机构院长进行考核，考核结果与医院的绩效工资总额、院长任免、奖惩、财政补助等挂钩，另一方面医院对内部科室和员工的考核，考核结果与个人奖惩、绩效工资分配挂钩，突出服务数量、质量、医疗费用控制、就诊转诊率、医德医风、群众满意度等重点指标，打破平均主义，向关键岗位、业务骨干和做出突出成绩的医务人员倾斜。

改革用人用工制度。基层医疗卫生机构可在核定编制数内，采取入编和占编不入编两种方式聘用人员。入编与占编不入编人员逐步实行同工同酬，所需基本工资和基础性绩效工资由县财政核发。超过编制总数的聘用人员，需经县医管委核定人员数和工资发放标准。

实行院长聘任制；创新县级公立医院编制管理，县级公立医院可在编制内，明确备案管理办法及流程后，实行县级公立医院编制使用备案制；逐步实行同工同酬制度。

在《意见》完善四项激励措施中提到，要稳定村医队伍，建立完善经费保障与社会保障机制，对村医的各项补助经费打包交由乡镇卫生院统一管理，落实村医社会养老保险与养老生活补助政策。

提到“村医的各项补助经费打包交由乡镇卫生院统一管理”一定会有不少朋友认为卫生院会截留经费，其实北京师范大学中国医疗政策研究院曾在调查中发现，“不少乡村医生、乡镇卫生院、卫生局都说没拿到多少公卫补助，那么钱去了哪里？很多地方财政将各种经费揉在一起，进行打包处理。因此，卫生局的负责人都不知道财政打过来的钱是什么来由，那么乡村医生就更不清楚，”所以专项打包后对村医是件好事，因为金额明确了，级别少了，出现问题也容易追责了。

乡村卫生服务一体化管理模式，是指由乡镇卫生院延伸举办的公立村卫生所，村卫生所的业务用房由村委会无偿提供，村医由乡镇卫生院下派或从当地具备条件的村医中择优选聘。

村医的薪酬主要来源于村医基础津贴、基本公共卫生服务项目补助经费、基本药物零差率补助经费、由新农合医保基金支付的一般诊疗费这四部分组成。这些村级公共卫生服务的相关经费和各种政策性补助经费，打包交给乡镇卫生院统一管理，经考核全部用于村医的人员经费。村卫生所村医薪酬待遇按照不低于现行政府购买服务的相关费用标准，由乡镇卫生院按月发放。

加快一体化管理的村卫生所标准化建设，确保到2018年基本完成达标建设任务，实现村卫生所基础设施建设、基本设备双达标，全部回归公益性。

1.在价格方面，取消基层医疗卫生机构（不含村卫生所）一般诊疗费政策，设立诊查费、注射费，同步落实医保报销政策，不增加群众个人费用负担。

2.在医保方面，对现有基层医保政策进行全面梳理，拉开基层与不同等级医院或县域内与县域外医院报销差距。积极鼓励推广在基层普通门诊使用基本药物取消起付线、在医疗联合体内转诊取消二次起付线等做法，引导群众合理就医。

3.在基本药物制度方面，基层医疗卫生机构药品采购全部执行公立医院药品集中招标采购政策，实行网上采购，保证基层医疗卫生机构与公立医院用药品种相衔接。

明确基层医疗卫生机构绩效工资总量构成。一是财政核拨的人员基本工资、国家统一的津贴补贴、基础性绩效工资（含“五险一金”）；二是扣除成本后的基本公共卫生服务收入；三是医务性收入（扣除药品耗材、检查化验），工资总量由县医管委核定。明确基本公共卫生服务经费不得冲抵人员基本工资和基础性绩效工资（含“五险一金”）。

福建省三明市是医改明星市，并三次上了国家新闻联播，医改经验得到了国家的认可、推广，而作为第一批医改试点省福建省也可以说是当之无愧的医改明星省。本次福建省的新医改政策可谓更有针对性，也是全国基层医改的试金石，政策实施成熟后都有被复制的可能，所以这个由国务院医改办审核后的医改新政和我们息息相关。