痛风遇上高血压、高血脂、糖尿病，怎样用药？

譬如笔者既往接诊的一名患者，32岁，175cm，220斤，高血压、糖尿病、痛风、脂肪肝。使用两种降压药（缬沙坦+氨氯地平），两种降糖药（二甲双胍+恩格列净），1种降脂药（阿托伐他汀钙），2种治疗痛风药物（依托考昔+非布司他）。

加上减肥、运动，控制饮食，现在降到170斤，已停用降糖、降压、降脂药物，仅仅服用非布司他，痛风也不再发作。这种例子很多，这个时候不仅仅是医生的水平、病人的毅力问题，更多的是合并疾病时是否能正确选择用药。

1、应优先考虑的降压药：

1)氯沙坦，可通过抑制 URAT1 活性促进尿酸排泄，并通过降低血尿酸水平使心血管事件减少；

2)缬沙坦，对尿酸水平没有明显影响；

3)氨氯地平，属于二氢吡啶类钙拮抗剂，可降压，显著降低高血压者脑卒中风险，同时有促尿酸排泄作用；

4)美托洛尔、倍他洛尔，对血尿酸几乎无影响；

5)尼群地平、尼索地平，对血尿酸影响较小。

2、诱发或加重痛风的降压药：

1)排钾利尿剂中，氢氯噻嗪、双氯噻嗪、速尿、利尿酸、吲达帕胺、氨苯蝶啶，易导致血尿酸升高、肾脏尿酸盐沉积增加，促进痛风性肾病的发生。

2)B受体阻滞剂中，普萘洛尔、纳多洛尔，可阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，不宜选用。

3)钙离子拮抗剂中，硝苯地平、尼卡地平、地尔硫卓，长期服用有使血尿酸水平升高的风险。

4)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂中，替米沙坦有升高尿酸的不良反应。

3、阿司匹林

阿司匹林对尿酸代谢的影响有剂量特异性：

小剂量阿司匹林（75-325 mg/d）可轻度升高血尿酸；

中等剂量阿司匹林(<1~2g/d)抑制肾小管对尿酸的排泄，从而引起血尿酸水平升高；

大剂量阿司匹林（>3/d）可明显抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄。

4、降酸药

在降尿酸药中，别嘌呤醇因能够为痛风伴慢性肾病/充血性心衰者带来额外获益、降低血压，而对痛风合并高血压患者具有一定的优势。但考虑到可引发汉族人的严重皮肤过敏，故应用前最好先行白细胞抗原B5801检测。

1、降脂药

1)高甘油三酯血症合并高尿酸血症患者，优先考虑使用非诺贝特，可使血尿酸在原有基础上，进一步下降20-25%；

2)高胆固醇血症，或动脉粥样硬化合并高尿酸血症患者，优先考虑使用阿托伐他汀钙，有促尿酸排泄作用。

3)混合型：若以甘油三酯高为主，首选非诺贝特；二者均高，首选阿托伐他汀钙。

2、降酸药

目前认为，苯溴马隆、别嘌醇均对血脂水平无显著影响。而对痛风合并高脂血症患者予以非布司他治疗时，可使甘油三酯、低密度脂蛋白指标下降，降血脂效果更为显著。

因此，在痛风合并高脂血症的治疗中，选择非布司他，比别嘌醇、苯溴马隆更具优势。

1、降糖药

宜选择二甲双胍、阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇、吡格列酮、格列喹酮、恩格列净、达格列净。尽量不选择格列齐特、格列本脲、格列美脲、胰岛素。

其中，二甲双胍可以通过改善胰岛素抵抗，降低血尿酸生成，增加尿酸的排泄；阿卡波糖可减轻因蔗糖分解导致的血尿酸水平的升高；恩格列净和达格列净为SGLT-2 抑制剂，可促进尿酸排泄，使血尿酸下降40～50 μmol /L。

2、止痛药

已知的糖尿病住院患者中，较长时间的糖皮质激素治疗与高血糖症的较高流行率和/或更严重相关。因而，糖皮质激素成为住院患者新发高血糖症的常见原因，当痛风遇上糖尿病，我们应回避糖皮质激素类药物。

3、降酸药

当前，临床上使用的降尿酸药还没有关于这方面的报导。仅从理论上来说，降低血尿酸可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，是有利于血糖控制的。