稳定性冠心病基层诊疗指南发布!治疗药物全都在这里~

2021-4-6 8:24:22来源:药评中心作者:Gcplive

稳定性冠心病(SCAD)包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征(ACS)之后稳定的病程阶段,药物治疗目标是缓解心绞痛症状和预防心血管事件。


稳定性冠心病治疗药物分为二类:①缓解症状、改善缺血的药物;②预防心肌梗死和死亡的药物。其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。


两类药物应联合应用。

一、缓解症状、改善缺血的药物

目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括3类:硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)。


1.硝酸酯类


硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂,能够减少心肌耗氧量,改善心肌灌注,缓解心绞痛症状。


硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力,使心率加快。因此,常联合负性心率药物如β受体阻滞剂。

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硝酸甘油:


舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药, 也可于运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。


长效硝酸酯药物:


用于降低心绞痛发作的频率和程度,并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作,而适宜慢性长期治疗。


每天用药时应注意给予足够的无药间期(8~10h),以减少耐药性发生。


硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯之间的区别:


单硝酸异山梨酯为硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢产物。单硝酸异山梨酯的活性更强。


硝酸异山梨酯的半衰期为1小时,单硝酸异山梨酯的半衰期为5~6小时。


2.β受体阻滞剂


β受体阻滞剂能够抑制心脏β肾上腺素能受体,从而减慢心率,减弱心肌收缩力,降低血压,减少心肌耗氧量和心绞痛发作,增加运动耐量。


如无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。


目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂,如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。


美托洛尔25~100mg/次、2次/d,缓释片47.5~190.0mg/次、1次/d;


比索洛尔5~10mg/次、1次/d;


兼有α和β受体阻滞作用的卡维地洛25~50mg/次、1~2次/d。


应用时应严密监测心律、心率、血压、心电图变化,根据监测情况及时滴定剂量,心率目标为清醒静息时心率不低于50次/min。


慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。


伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。


外周血管疾病及严重抑郁均为应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。


3.CCB


CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血,如变异性心绞痛,不宜使用β受体阻滞剂,此时CCB是首选药物。


CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。


二氢吡啶类药物:


对血管的选择性更佳,常用药物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。


硝苯地平缓释制剂20~40mg/次、2次/d或控释剂30mg/次、1次/d;


氨氯地平5~10mg/次、1次/d;


非洛地平5~10mg/次、1次/d。


非二氢吡啶类药物:


可降低心率,负性肌力效应较强,包括维拉帕米、地尔硫?。


维拉帕米40~80mg/次、3次/d或缓释剂240mg/次、1次/d;


地尔硫?30~60mg/次、3次/d或缓释制剂90mg/次、1次/d。


地尔硫?治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。
心力衰竭患者应避免使用非二氢吡啶类以及短效二氢吡啶类CCB,因其可使心功能恶化,增加死亡风险。当心力衰竭患者伴有严重心绞痛,其他药物不能控制而需应用CCB时,可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。


若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时,可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平,无左心室收缩功能下降者必要时可选用地尔硫?,或选择长效硝酸酯类药物。


若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时,可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物联合使用。


4.其他


曲美他嗪:


曲美他嗪通过调节心肌能源底物,抑制脂肪酸氧化,优化心肌能量代谢,改善心肌缺血及左心功能,缓解心绞痛。


可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。


常用剂量为20mg/次,每日3次。


尼可地尔:


尼可地尔是一种钾通道开放剂。长期使用尼可地尔可稳定冠状动脉斑块,可用于治疗微血管性心绞痛。当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时,可使用尼可地尔缓解症状。


常用剂量为5mg/次,每日3次。


伊伐布雷定


能抑制心脏去极化期If钾离子通道,显著延长心脏动作电位的时间间隔,降低窦房结的节律性,降低静息心率和运动心率,减少心肌耗氧量。对心肌收缩力和血压无影响。


推荐用于不能耐受β受体阻滞剂的患者,或使用β受体阻滞剂后心率仍>60次/分的患者。


常用剂量为5mg/次,每日2次,3~4周后改为7.5mg/次,每日2次。

二、改善预后的药物

此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后,预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。


改善预后的药物主要包括抗血小板药物、他汀类等降胆固醇药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。


1.抗血小板药物


稳定性冠心病患者,若无阿司匹林禁忌证,推荐长期口服阿司匹林75~100mg/次、1次/d。接受经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗患者,建议给予双联抗血小板药物治疗,即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂6个月。


PCI或ACS后病情稳定的稳定性冠心病患者,可根据临床危险因素或风险评分评价缺血和出血风险,如存在较高缺血和/或出血风险,可考虑延长或缩短双联抗血小板药物治疗疗程。


既往1~3年内有心肌梗死病史的缺血高危患者,也可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg/次、2次/d)长期治疗。


因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者,可用氯吡格雷(75mg/d)替代。


2.降胆固醇类药物


已有大量证据表明降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL‐C)可显著降低缺血风险,目前降低LDL‐C的主要药物包括他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂等。


2019年ESC/EAS血脂管理指南建议对于确诊的ASCVD患者,应考虑将LDL‐C降低达>50%,LDL‐C目标为<1.4mmol/L。


2019年中国胆固醇教育计划委员会(CCEP)专家建议超高危患者LDL‐C目标值LDL‐C<1.4mmol/L或较基线水平降低幅度≥50%。


他汀类药物:


他汀类药物治疗还有延缓斑块进展,使斑块稳定和抗炎等有益作用。只要无禁忌证,无论血脂水平如何,稳定性冠心病的患者均应给予他汀治疗。

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依折麦布:


通过抑制肠道内胆固醇的吸收而降低LDL‐C,若经过他汀治疗后LDL‐C水平不达标,可在他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低LDL‐C水平及心血管事件风险。


推荐剂量为每日1次,每次10mg,可单独服用、或与他汀类联合应用、或与非诺贝特联合应用。


PCSK9抑制剂:


可明显降低LDL‐C的水平,减小斑块体积,改善动脉粥样硬化,并且减少动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)事件的发生。


依洛尤单抗注射液:皮下注射,420mg,每月1次。


3.ACEI或ARB


ACEI类药物能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者或高危冠心病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死、卒中等)风险降低。


对稳定性冠心病患者,尤其是合并高血压、LVEF≤40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者,只要无禁忌证,均可考虑使用ACEI或ARB。


参考文献:
中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等.  稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年) [J] . 中华全科医师杂志, 2021, 20(3): 265-273