过敏性鼻炎与哮喘的辩证用药（附案例）

过敏性鼻炎是由于接触过敏原而导致鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞等一系列过敏反应及上呼吸道过敏性炎症的疾病。

对于哮喘，有医师认为，所有类型的哮喘实际上都是过敏性哮喘。过敏性哮喘患者的过敏体质往往不只表现在呼吸道，例如儿童过敏性哮喘还通常伴有特应性湿疹、皮炎综合征或相关病史。

过敏性哮喘通常是由于吸入变应原或食入变应性食物而诱发，但其发病的关键因素是患者的特应性素质和由其所导致的气道高反应性（对变应原的敏感性和反应性增高）。过敏性哮喘的发病机制主要与IgE（免疫球蛋白E，人体的一种抗体）介导的Ⅰ型变态反应有关。

需要注意的是，这两种疾病往往相伴而行。近80%的哮喘患者同时患有过敏性鼻炎，60～80%的过敏性鼻炎患者可最终发展成过敏性哮喘，所以近年来临床上提出了过敏性鼻炎-哮喘综合征的新概念。 

1、诊断要点

过敏性鼻炎亦称变应性鼻炎，其诊断要点为：

1）病史：季节性变应性鼻炎患者多有随季节变化而发病的特点，常年性变应性鼻炎患者多与生活及工作环境有关，某些食物如海鲜、牛奶、鸡蛋、水果等也可引起本病；

2）临床表现：本病以鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻涕和鼻塞为临床特征；

3）检查：如果推荐顾客就医，可能会检查出鼻腔粘膜水肿、颜色苍白，鼻腔有水样或粘液样分泌物，有的患者还伴有眼睑肿胀、结膜充血；

4）特异性检查：医院可做变应原试验及血清或分泌物特异性IgE抗体检测。

虽然过敏性鼻炎和感冒均有打喷嚏、流鼻涕和鼻塞等症状，但发作特点和伴发症状并不相同，这些鉴别要点是店员们必须掌握的：

①感冒的打喷嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部症状往往全天持续，可能会连续几天，而过敏性鼻炎发作则呈阵发性，一天中可能仅发作数次，每次数个或数十个，以清晨发作更为明显，发作过后如常人；

②感冒具有较强的传染性，所以可以群发；过敏性鼻炎不传染，但可以遗传，故在有血缘关系的人群中高发；

③过敏性鼻炎往往有个人或家族过敏史，如哮喘病、过敏性皮肤病或药物过敏，而感冒则无；

④过敏性鼻炎的喷嚏频频、流清水样鼻涕，多数患者有鼻内痒感，有时还伴咽喉痒、软腭痒或眼痒，而感冒时喷嚏较少，鼻痒不明显，鼻塞明显而且持续，鼻分泌物可由清涕或粘性转为脓性；

⑤感冒时全身症状较重，如发热、寒战、肌痛、头痛和咽痛等，而过敏性鼻炎则通常伴发哮喘病或皮肤过敏；

⑥感冒的病程较短，通常1～2周即可，季节性不明显，而持续性过敏性鼻炎则病程较长，常年反复发作，因此也称常年性鼻炎。间歇性过敏性鼻炎则有明显的季节性，以夏秋季发作为主。

哮喘病患者的喘息症状表现为：

反复发作的呼吸困难，伴哮鸣声，紫绀，吸气短促，呼气相对吸气延长；病人常被迫采取端坐体位，出大量冷汗。

喘息症状多突然发作，短者持续数分钟，长者持续数小时甚至数天，可自然缓解或经治疗才能缓解；喘息多在夜间突然发作（运动性哮喘主要在运动后发作）；

缓解期间患者可没有任何症状，或仅有气短或夜间喘息；患者胸部有紧迫感，呼吸费力，哮喘发作时，患者感觉吸入空气不够用，严重的甚至有窒息感。胸闷可与喘息一起存在，也可仅有胸闷。

许多患者在哮喘发作前可有刺激性干咳，发作时咳嗽反而有所减轻，以喘息为主，发作趋于缓解时咳痰较多，若无合并感染，常为无色或白色半透明黏痰，质韧，有时呈米饭粒状或粘液柱状。部分患者发作时或趋于发作缓解时可咳出大量的无色或白色半透明泡沫痰。

哮喘患者也可出现过敏性结膜炎症状，眼睑肿胀、结膜充血都是过敏性鼻炎-哮喘综合征的常见症状。 

2、为何常常结伴

过敏性鼻炎与哮喘同为气道过敏性炎症，两者在发病诱因、遗传学改变、局部的病理学改变、机体免疫功能异常和发病机制等方面均非常相似；

两者常常由相同的变应原引起，发病机制均是Ⅰ型变态反应；病理学改变均是呼吸道过敏性炎症；同时鼻粘膜上皮与气道粘膜上皮有着解剖上的连续，仅仅是病变的发生部位有所差异。

因此许多医师早已在临床上将哮喘和过敏性鼻炎视为同一种疾病。

研究发现，鼻粘膜和支气管粘膜的病理改变有许多相似之处，均有大量的嗜酸性细胞浸润、淋巴细胞增多、杯状细胞增生、上皮下微循环丰富和血浆的大量渗出。

一些研究证实，过敏性鼻炎的上呼吸道过敏性炎症可向下呼吸道逐渐蔓延，并可相继发生过敏性咽炎、过敏性支气管炎和哮喘病，形成了全呼吸道过敏现象。

由于过敏性鼻炎-哮喘综合症的上、下呼吸道同为过敏性炎症，仅仅是病变部位有所差异，加上解剖的连续性和病理生理的相似性，因此哮喘病的下呼吸道过敏性炎症实际上是过敏性鼻炎上呼吸道炎症的延伸。

加之鼻与支气管之间还相互存在着神经反射，如鼻-支气管反射(人或动物的鼻粘膜受到机械刺激时，可影响呼吸节律并使气道平滑肌紧张和腺体分泌增加，此现象称为鼻-支气管反射)。

3、把握各类药的使用时机

抗过敏性哮喘药物主要分为长期预防用药和迅速缓解用药。

根据药理机制主要包括以下几类：

糖皮质激素类（包括吸入剂型和全身剂型）、β2肾上腺能受体激动剂（包括速效和长效、吸入剂型和全身剂型）、抗胆碱药（以吸入剂型为主）、茶碱类、抗白三烯类和抗组胺类等。

药物的选择包括药物种类、剂型和给药途径的选择，也包括联合用药，主要根据过敏性哮喘的分期分度来决定。

缓解期的做法主要是避免接触激发因素，吸入维持剂量的糖皮质激素（如布地奈德气雾剂），以及特异性变应原免疫治疗（脱敏治疗）等；发作期应根据发作程度选择速效药物如速效β2肾上腺能受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂）；

为了稳定病情，减少发作或预防发作应当在缓解期使用抗炎药，首选吸入糖皮质激素，效果欠佳时加大剂量，也可联合用药，包括配合应用长效β2肾上腺能受体激动剂（如盐酸丙卡特罗片）、抗白三烯类药（如孟鲁司特钠片）、抗组胺药（如盐酸左西替利嗪片、地氯雷他定片）、缓释茶碱等药物；

夜间过敏性哮喘宜选用长效或缓释制剂，以保持夜间血药浓度在有效范围内；

同样是雾化给药，缓解期可采用定量揿压气雾剂配合贮雾器给药，而发作期则应首选射流雾化吸入速效β2肾上腺能受体激动剂。

一言以蔽之，哮喘的用药原则大致为：

在发作期应首先对症治疗，运用β2肾上腺能受体激动剂迅速舒张支气管平滑肌；在缓解期应积极采取抗炎治疗，通过吸入糖皮质激素来改善气道过敏性炎症，同时配合抗组胺药、抗白三烯药等以预防其再次发作。

而过敏性鼻炎用药原则：

主要通过抗组胺药来缓解症状、预防发作，对于重症则采取糖皮质激素（如布地奈德鼻喷雾剂）喷鼻的疗法。

需要强调的是：

对于过敏性鼻炎-哮喘综合征，经鼻吸入糖皮质激素同时进行上、下呼吸道联合抗炎治疗是目前的首选疗法，这是毋庸置疑的，因为经鼻吸入糖皮质激素可以控制甚至消除上、下呼吸道的炎症反应，这是其他药物无法实现的。这种疗法的代表性药物是布地奈德气雾剂。

但很多患者对激素的使用会有顾虑，这时就需要给患者悉心解释：

首先，用药途径的不同大大减少了所需糖皮质激素的用量，因此副作用大大减少；

其次，吸入使用的糖皮质激素已经经过结构的改造，使其局部抗炎能力大大提高，全身生物利用度的降低，大大减少了经肝首过代谢后的入血量，减少了全身副作用。

上述疗法运用过程中，还应提醒患者两点：

第一，作为一种上下呼吸道的联合治疗，在借助储雾罐经鼻吸入糖皮质激素时，应嘱咐患者吸气要尽量深一些，以便将药物吸入支气管内；

第二、尽量不要长期吸入舒利迭或信必可，因为这两种药里面均含有长效支气管扩张剂，不仅对心脏有较为严重的副作用，而且很容易形成药物依赖。

抗组胺治疗是过敏性鼻炎-哮喘综合征重要的辅助治疗措施，其既可以改善过敏性鼻炎，也可以减轻哮喘症状。

研究证明，有效地控制过敏性鼻炎可以避免大多数哮喘发作或避免哮喘加重。抗组胺药物的普通剂量即可有效治疗过敏性鼻炎以预防哮喘发作，加倍剂量可改善并发的哮喘症状。

所以在缓解期，尤其是易发过敏的季节，可以推荐顾客通过服用抗组胺药来预防过敏性鼻炎发作或改善过敏性鼻炎症状，以预防哮喘的发作。

4、直击现场

案例一：

孙先生，40岁左右，近来总是鼻塞，尤其早晨和夜晚加重。一个月前感冒了，服用感冒药后发热、咳嗽症状消失，现在鼻塞严重，其间服用了不少感冒药，但是仍然不能缓解鼻塞症状。劝其服用了氯雷他定后病情显著缓解。春天早晨和晚上天气偏凉，症状更为明显。

【医师分析】该患者应考虑为：1.慢性单纯性鼻炎。可服鼻炎片或鼻窦炎口服液、克林霉素片及中成药滴剂（如鼻通滴鼻液）；2.过敏性鼻炎。可服鼻炎片或鼻窦炎口服液，并给予鼻用激素喷剂喷鼻（丙酸氟替卡松鼻喷剂、或布地奈德鼻喷剂、曲安奈德鼻喷剂）。

案例二：

小刘，男，20岁左右。小刘连日来鼻涕连连伴有头痛。今年的春天连日雾霾，小刘表述说每天早晨一起床先连续打上少则5～6个，多则十多个喷嚏，还会有鼻涕水总是排不尽，擦不完，捏得鼻子都红了。

【医师分析】该患者应考虑过敏性鼻炎。可服鼻炎片或鼻窦炎口服液、加左西替利嗪片或氯雷他定片，并给予鼻用激素喷剂喷鼻。

案例三：

亮亮，男孩，5岁，近日来奶奶发现小家伙一天到晚经常揉鼻子，晚上睡觉还会打呼噜。和奶奶沟通得知不久前她给亮亮新订了一个品牌的酸奶，喝完酸奶后才有了上述症状，除此之外没有其他症状。

【医师分析】先停用酸奶观察几天，若症状无改善，则要到医院检查有无扁桃体或腺样体肥大。

案例四： 

王大爷，男，70岁，呼吸困难，咳嗽，前来购买止咳平喘的药物。王大爷每年冬季都要“冬眠”，从来不敢出门，大爷自己说“我要是不出门呀，和好人一样，如果接触了冷空气呀就不能平躺在床上睡觉了，要跪着睡觉和喘气了。”今年的春天冷空气常常突然袭击，搞得王大爷躲闪不及春季又“中枪”了。

【医师分析】患者年龄较大，应建议其去医院做一个全面检查，了解心肺情况，重点看是否有心脏病、哮喘、过敏性鼻炎等。

案例五： 

李峰，男，30岁左右，憋气、胸闷2小时来店里要求购买沙美特罗替卡松粉吸入剂。经沟通得知，李峰晚上和朋友聚餐时食用了海肠、啤酒不久后出现呼吸困难，现在憋气、胸闷。

【医师分析】应建议患者迅速到附近的大医院就诊，检查是否有食物中毒。

案例六：

郑姐，女，40岁左右，戴着口罩，来购买氧立得制氧剂，说感觉憋气、头晕。郑姐刚去百花公园见了一位朋友，一摘下口罩，脸色发红，面部出现皮疹。她呼吸急促，要求不用管面部，要先吸上氧，称憋气、心慌和原来的哮喘一样的感觉。

【医师分析】该患者的表现应该是呼吸道吸入性过敏反应和面部皮肤接触性过敏反应，应该给予抗过敏治疗。仅仅吸氧是不够的，应建议患者迅速到附近的大医院就诊。

案例七：

小魏，9岁，呼吸急促、咳嗽，由妈妈领着前来买药，看到孩子呼吸急促，面颊微红。经沟通得知，因孩子感冒服用了成人感冒药“感冒清热颗粒”和“阿莫西林胶囊”。

【医师分析】还要了解有无发烧、发病时间、有无上呼吸道症状（如鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、咽痛等），能否听诊初步了解肺部情况，最好到医院就诊。