在慢阻肺治疗中的合理用药

慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。慢阻肺病程可分为急性加重期和稳定期。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。稳定期的长期规范管理是慢阻肺治疗的重点。近年来，COPD的药物治疗进展迅速，特别是现有多种新型的吸入治疗药物已经在临床广泛应用。

慢阻肺药物治疗原则

1、急性加重期：急性加重期治疗目标主要是尽量降低本次急性加重的不良影响，预防未来急性加重的发生。超过80%的急性加重患者可以在门诊接受药物治疗，包括使用支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物等。

2、稳定期：稳定期治疗目标主要为减轻症状和降低未来风险，药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。

应当根据慢阻肺的综合评估采取相应的药物治疗，吸入性支气管扩张剂（长效或短效的抗胆碱能药物和β2受体激动剂）是慢阻肺药物的首选药物，根据不同的症状及风险分层，初始治疗方案有所区别。

若初始治疗有效，且没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，可在同一水平维持长期规律治疗。若最初治疗后仍有持续存在的症状，或某些症状改善不大，可能需要改变治疗策略，给予调整治疗方案。

常用药物

1、支气管扩张剂：如β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗、茚达特罗等），抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵等），茶碱类药物（氨茶碱、茶碱缓释片、多索茶碱等）；

2、糖皮质激素/支气管扩张剂复合制剂：如布地奈德莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松莫特罗等；

3、支气管扩张剂复合制剂：沙丁胺醇/异丙托溴铵、乌美溴铵/维兰特罗等；

4、磷酸二酯酶-4抑制剂；

5、止咳祛痰药等其他治疗用药。

重点药物的合理应用

（一）支气管舒张剂

最为常用，与口服药物相比，吸入剂多为首选治疗。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类。

1.β受体激动剂

最常用的短效制剂（SABA）为沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇，使用至少7天,能够改善症状和肺功能。3～5分钟内起效，15～30分钟达到峰值，疗效仅能维持4～6小时，24小时内不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。常需要反复多次用药来维持症状的缓解。随着用药剂量的增加，不良反应也随之增多。副作用包括心律失常和低血钾，不良反应会限制其用药剂量。

长效的β受体激动剂（LABA）既有单药也有与ICS（吸入性糖皮质激素）或长效抗胆碱能拮抗剂（LAMA）联合应用的制剂。选择性的LABA包括福莫特罗、阿福特罗、沙美特罗、茚达特罗、奥达特罗(Olodaterol)和维兰特罗（VIL）。茚达特罗、奥达特罗和维兰特罗是新型药物，目前维兰特罗无单药制剂。福莫特罗（formoterol），长效定量吸入剂，作用持续12小时以上，吸入后1～3分钟起效，常用剂量为4.5～9μg，每日2次。茚达特罗（indacaterol），新型长效β2受体激动剂，起效快，支气管舒张作用长达24小时，每日1次吸入150或300μg。

2.抗胆碱能药物

短效的毒蕈碱拮抗剂（SAMA）起效快，药效维持约8小时，而LAMA药物则可维持12～24小时。在改善FEV1（FEV1是最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气量的容积，FEV1%测定是判定哮喘和COPD的一个常用指标，哮喘主要是出现呼气性的呼吸困难，所以FEV1%测定会降低或者明显降低。）方面与沙丁胺醇起名的SAMA为异丙托溴铵，增加了异丙托溴铵的联合制剂能够显著减少急性加重次数。现在，噻托溴铵为LAMA的主流药物，其对毒蕈碱受体3的高选择性能够使其更为显著地舒张支气管。

异丙托溴铵（ipratropium）气雾剂，定量吸入后30～90分钟达最大效果，可维持6～8小时，使用剂量为40～80μg（每喷20μg），每日3～4次，不良反应小。噻托溴铵（tiotropium），为长效抗胆碱药，作用长达24小时以上，吸入剂量为18μg，每日1次。

新型的LAMA包括阿地溴铵、umeclidinium（葛兰素史克公司研制，2013年美国FDA批准上市）和格隆溴铵，其中格隆溴铵并无单药制剂。阿地溴铵会拮抗所有的毒蕈碱受体，但会与毒蕈碱2型受体快速分离，其起效快于噻托溴铵。umeclidinium（UMEC）用药为每日1次，分为单药和与LABA联合制剂两种剂型。umeclidinium常见不良事件为鼻咽炎、上呼吸道感染、咳嗽以及关节痛。不推荐该药物用于快速恶化或可能危及生命的COPD发作治疗，也不推荐作为支气管痉挛急性发作的抢救治疗。该药物慎用于闭角青光眼患者和尿潴留患者，特别是前列腺增生或膀胱颈梗阻患者。

3.茶碱类药物

缓释型或控释型茶碱每日口服1～2次可以达到稳定的血浆浓度，血液中茶碱浓度>5mg/L即有治疗作用；>15mg/L时不良反应明显增加。

（二）吸入糖皮质激素（ICS）

对于FEV1小于60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。

对于晚期的COPD患者和频繁急性加重的COPD患者推荐使用ICS。但考虑到氟替卡松会增加肺炎风险，不推荐单独应用ICS。

（三）磷酸二酯酶-4抑制剂

罗氟司特（获准在美国上市）和西洛司特均为口服磷酸二酯酶-4抑制剂，同时具有舒张支气管和抗炎的作用。由于此类药物的胃肠道和神经系统不良反应的存在，应有此类药物的利弊如何权衡尚存在争议。

（四）其他的药物治疗

1.疫苗：流感疫苗可以减少COPD患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于65岁，以及年龄小于65岁但是FEV1<40%预计值的的COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。

2.抗生素：对于非感染性急性加重和其他细菌感染的情况下不推荐。

3.粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体而言获益极小。

4.止咳药：不推荐使用。