止咳药怎么用?基层医生一文掌握

2020/7/27 9:54:09来源:基层医界作者:常怡勇

咳嗽是社区门诊最常见的疾病症状。咳嗽本身是机体的重要防御性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作和生活造成严重影响。


咳嗽按病程划分,可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽,急性咳嗽<3周,亚急性咳嗽为3~8周,慢性咳嗽>8周。




咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳,每天痰量>10 ml为湿咳。临床常根据胸部X线检查有无异常将慢性咳嗽分为两类:一类为X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主要或唯一症状者,即通常所说的慢性咳嗽。咳嗽可由多种原因所致,治疗关键在于病因治疗同时配合应用止咳药。


咳嗽的药物治疗原则


1

急性咳嗽



感冒、急性气管-支气管炎、哮喘等可引起急性咳嗽。须谨慎使用镇咳药,必要时可用于咳嗽剧烈者;对于有痰且不易咳出者应使用祛痰药;抗菌药物不作为常规使用 ,若有明确感染征象,可给予口服抗菌药物。


2

亚急性咳嗽



感染后咳嗽(PIC)、咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、上气道咳嗽综合征(UACS)等可引起亚急性咳嗽。


PIC常为自限性,多能自行缓解,但部分患者咳嗽顽固,甚至发展为慢性咳嗽。病毒感染后咳嗽不必使用抗菌药物,少部分细菌感染导致亚急性咳嗽,感染因素依旧存在,可能需要抗菌药物治疗。


3

慢性咳嗽



CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽(GERC)和变应性咳嗽(AC)可引起慢性咳嗽。


  (1).CVA是哮喘的一种特殊类型,治疗原则与哮喘相同,推荐使用吸入性糖皮质激素(ICS)或ICS联合长效β 2 受体激动剂的复方制剂(如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗等)。


也可选用白三烯受体拮抗剂。治疗时间8周以上,部分需要长期治疗。如症状较重或对上述药物治疗反应不佳时,可短期口服糖皮质激素治疗。


(2).对于非变应性鼻炎或普通感冒患者,治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂(多数为复方制剂药物);变应性鼻炎患者首选鼻吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药或白三烯受体拮抗剂;慢性鼻窦炎常由细菌感染引起,往往需要抗菌治疗,可联合鼻吸入糖皮质激素,也可局部应用减充血剂减轻鼻黏膜充血水肿,或生理盐水鼻腔冲洗、祛痰剂及黏液溶解剂等辅助治疗。


(3).EB对糖皮质激素治疗反应良好,首选ICS治疗,持续应用8周以上,初始治疗的开始3~5 d可联合口服泼尼松。


(4).GERC治疗上可采用抑酸药(如质子泵抑制剂、H 2 受体拮抗剂等)和促胃动力药(如莫沙必利),抑酸药疗程通常需要8周以上,餐前服用。


(5).AC可予以糖皮质激素或抗组胺药治疗 。如ICS治疗4周以上,初期可短期口服糖皮质激素(泼尼松,3~5 d)。


常用药物


1

喷托维林



镇咳药。用于各种原因引起的干咳。不良反应偶有便秘、轻度头痛、头晕、嗜睡、口干、恶心、腹泻。


成人:口服,25 mg/次、3~4次/d。5岁以上儿童:口服,6.25~12.5 mg/次、2~3次/d。


2

可待因



镇咳药。用于较剧烈的频繁干咳时镇咳,如果痰量多并用祛痰药。妊娠期和哺乳期妇女禁用;18岁以下青少年、儿童禁用;多痰患者、已知为细胞色素P450 2D6酶(CYP2D6)超快代谢者禁用。不良反应多见心理变态或幻想、呼吸微弱、缓慢或不规则、心率异常等;少见呼吸抑制、惊厥、耳鸣、震颤、荨麻疹过敏反应、精神抑郁和肌肉僵直等;长期使用可引起依赖性:鸡皮疙瘩、食欲缺乏、腹泻等;逾量时可出现头晕、嗜睡、不平静、精神错乱等。


18岁以上成人:口服,15~30 mg/次、30~90 mg/d;极量为90 mg/次、240 mg/d。本药口服后易经胃肠道吸收,镇痛起效时间为30~45 min,60~120 min之间作用最强。镇痛作用持续时间为4 h,镇咳作用持续时间为4~6 h。半衰期为2.5~4.0 h。


3

右美沙芬



镇咳药。用于各种原因引起的干咳。妊娠3个月内妇女;哺乳期妇女;有精神病史、使用单胺氧化酶抑制剂停药未满2周的患者禁用。不良反应偶有头晕、轻度嗜睡、口干、食欲不振、恶心、便秘。服药后30 min起效,作用持续6 h。


成人:片剂、糖浆剂、颗粒剂,15~30 mg/次、3~4次/d;缓释片剂,30 mg/次、2次/d,不可掰碎服用。


2岁以上儿童:宜选用儿童剂型,如颗粒剂、糖浆剂、口服溶液,不同剂型的用法用量有差异,可参照具体说明书给药。一般推荐剂量为:2~6岁儿童2.5~5.0 mg/次,6~12岁儿童5~10 mg/次,3~4次/d。


2岁以下小儿不宜使用。妊娠3个月内和哺乳期间的妇女禁用;哮喘患者、多痰患者、肝肾功能不全者慎用。


4

福尔可定



镇咳药。用于各种原因引起的剧烈干咳。多痰患者禁用。不良反应偶见恶心、嗜睡,可产生依赖性。


成人剧烈干咳:5~15 mg/次、3~4次/d,极量为60 mg/d。儿童剧烈干咳:可选用复方福尔可定口服溶液,2岁以下儿童,2.5 ml/次、3~4次/d;2~6岁儿童,5.0 ml/次、3~4次/d;6岁以上儿童及青少年,10.0 ml/次、3~4次/d。


福尔可定口服吸收生物利用度约为40%,仅10%与血浆蛋白结合,代谢及消除缓慢,半衰期约为37 h。


5

那可丁



镇咳药。用于各种原因引起的干咳。不建议痰多患者使用。不良反应有时可见轻微头痛、嗜睡、恶心。


成人:片剂:10~20 mg/次、3次/d。糖浆:4~10 ml/次、3~4次/d。儿童、孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。


6

氯雷他定



抗变态反应药。用于UACS/PNDS引起的咳嗽。 治疗剂量未见明显的镇静作用。罕见报道的有视觉模糊、血压降低或升高、心悸、晕厥、运动功能亢进、肝功能改变、黄痘、肝炎、肝坏死、脱发、癫痛发作、乳房肿大、多形性红斑及全身性过敏反应等。


成人:10 mg/次、1次/d。2~12岁儿童:体重≤30 kg者,5 mg/次、1次/d;体重>30 kg者,10 mg/次、1次/d。12岁以上儿童:10 mg/次、1次/d。


本药与酮康唑、大环内酯类菌药物、西咪替丁、茶碱合用可升高本药的血浆浓度,合用时应谨慎。


7

西替利嗪



抗变态反应药。用于UACS/PNDS引起的咳嗽。终末期肾衰竭(肌酐清除率<10 ml/min)患者禁用。不良反应偶见嗜睡、头晕、头痛、激动、口干、胃肠不适;罕见过敏反应。


成人:10 mg/次、1次/d。用药期间若对不良反应比较敏感,可改为5 mg/次、早晚各1次。2~6岁儿童:2.5 mg/次、早晚各1次,或5 mg/次、1次/d;6岁以上儿童:5 mg/次、早晚各1次,或10 mg/次、1次/d。  


茶碱和西替利嗪同时使用会分别增加两种药物的血药浓度,二者合用时应谨慎。与格列吡嗪合用可导致血糖水平轻度降低,建议两种药物分开服用,最好早晨服用格列吡嗪,晚上服用西替利嗪。


8

糠酸莫米松



抗炎药。糠酸莫米松鼻喷雾剂用于变应性鼻炎引起的咳嗽。未经治疗且涉及鼻黏膜的局部感染患者禁用莫米松鼻喷雾剂。


成人:常用推荐剂量为每侧1次100μg(2喷)、1次/d。如症状未控制,可增至每侧1次200μg(4喷)。待症状控制后,减量至每侧1次50μg(1喷)维持治疗。预防季节性过敏性鼻炎时,推荐于花粉季节开始前2~4周开始用药。


3~11岁儿童,常用推荐剂量为每侧1次50μg(1喷)、1次/d。12岁及以上儿童,同成人用法用量。 


9

布地奈德/福莫特罗粉吸入剂



用于CVA引起的咳嗽。本品中含有布地奈德,吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑,甚至念珠菌感染,正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。


该药最常见的全身性不良反应是由于福莫特罗引起的震颤和心悸,这些反应通常可在开始治疗的几天内减弱或消失。


另外,还可能引起荨麻疹/血管性水肿等过敏性反应、呼吸道症状(如呼吸困难和/或支气管痉挛)等,以及心律失常、头痛、头晕、肌肉痉挛及高血糖(非常罕见)等。


用药过程中若出现严重的全身性不良反应,比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时,应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗,并立即停用。


10

雷尼替丁



抑酸药。用于治疗GERC引起的咳嗽。8岁以下儿童禁用;孕妇、哺乳期妇女禁用。常见不良反应有恶心、皮疹、便秘、乏力、头痛、头晕等;少数可引起轻度肝功能损伤,停药后可恢复。


成人:150 mg/次、2次/d(清晨和临睡前服用)。老年人慎用;肝肾功能不全者慎用。口服后吸收迅速,生物利用度约为50%。在体内分布广,半衰期为2~3 h,大部分以原形经肾排泄,肾功能不全时半衰期相应延长,可透过胎盘屏障,乳汁内浓度高于血液浓度。


11

法莫替丁



抑酸药。用于治疗GERC引起的咳嗽。严重肝肾功能不全者禁用;孕妇、哺乳期妇女禁用。少数患者可有口干、头晕、失眠、便秘、腹泻、皮疹、面部潮红、白细胞减少等不良反应。


成人:20 mg/次、2次/d(或40 mg/次,睡前一次服用)。婴幼儿慎用;肝肾功能不全者慎用。


12

奥美拉唑



抑酸药。用于治疗GERC引起的咳嗽。严重肾功能不全者及婴幼儿禁用。奥美拉唑耐受性良好。常见不良反应包括腹泻、头痛、恶心、腹痛、胃肠胀气及便秘等;偶见肝酶(ALT、AST)升高、皮疹、眩晕、嗜睡、失眠等,这些不良反应通常是轻微的,一般可自动消失,与剂量无关。


成人:剂量按病情严重程度进行个体化调整。常规20 mg/次、1~2次/d,晨起空腹吞服或早晚各1次。妊娠期一般不建议使用;奥美拉唑可被分泌入乳汁,哺乳期妇女慎用。肝肾功能不全者慎用。


13

莫沙必利



胃肠动力药。用于治疗GERC引起的咳嗽。胃肠道出血、肠梗阻或穿孔者禁用。不良反应主要表现为腹泻、腹痛、口干、皮疹、及倦怠感等。偶见嗜酸粒细胞增多、甘油三酯升高,也可见ALT、AST、ALP、γ-谷氨酰基转肽酶升高等。


另外,还可见心电图的异常改变,或出现心悸。成人:5 mg/次、3次/d,饭前口服。老年人用药应注意监测,发现不良反应及时进行处理,如减量或停药。因安全性未确定,儿童、妊娠期和哺乳期妇女应避免使用。


此外,尚有溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸、桉柠蒎、羧甲司坦等化痰药物,可配合镇咳药物用于有痰或多痰咳嗽。