痛风，如何用药？

痛风是体内单钠尿酸盐结晶沉积在关节所致的一种疾病，大部分人的首次痛风发作部位以单一关节的形式出现，以第一跖趾关节最常见，其他常见发病部位为足背、踝、足跟、膝、腕、指、趾和肘关节。痛风的临床特征主要表现为高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石及慢性关节炎等症状。

痛风的发作与嘌呤代谢紊乱及高尿酸血症有着密切的联系。尿酸是人体内嘌呤的代谢产物，随尿液排出体外。正常情况下，尿酸的生成和排泄处于一种平衡的状态，保持着体内尿酸含量的正常。若尿酸的生成与排泄出现不平衡导致尿酸水平升高，尿酸中的单钠尿酸盐结晶就有可能析出，以结晶的方式沉积在关节等部位导致痛风的发生。痛风患者往往也是高尿酸血症患者，随着疾病的进展可能会出现关节炎、痛风石、肾病等病变，部分患者还可能会出现结膜炎、角膜炎与巩膜炎。

1.迅速有效地控制痛风急性发作。

2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。

3.纠正高尿酸血症，阻止新的尿酸晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风。

4.治疗其他伴发的相关疾病。

目前西药治疗痛风主要是从止痛、降尿酸、碱化内环境三个方面入手。很多专家认为对于确诊为痛风的患者，不管尿酸是否超标，都需要降尿酸治疗。患者只有把尿酸降下去了才有希望根治痛风，合理的尿酸水平不会对肾和心脑血管等器官造成伤害，降低痛风发作概率的同时也避免了高尿酸血症的并发症。

以前不少患者痛风急性发作时是急性期缓解两周后给予降尿酸治疗，也就是服用了秋水仙碱等镇痛药要隔两周再服用别嘌醇等降尿酸药，防止发生“转移性痛风”。近些年来新的中国专家共识和美国ACR指南指出急性期可以立即开始降尿酸治疗，前提是要有效抗炎，专家认为在有效抗炎的前提下降尿酸并不会加重痛风的发作。

痛风急性期主要以消炎止痛、缓解症状为主，2016中国痛风诊疗指南推荐使用的药物有秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素。非甾体消炎镇痛药是指南中首先推荐的用于缓解症状的药物，常用的有双氯酚酸钠、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、塞来西布等，此类药物主要适用于疼痛症状不是特别严重的痛风患者。

当非甾体消炎药效果不理想时一些医生会选用更强效的秋水仙碱，若其效果不理想或者存在用药禁忌时，则可能需要选择糖皮质激素。这类药物有氢化可的松（短效类），泼尼松龙（中效类），地塞米松（长效类），不推荐与非甾体消炎镇痛药联用。

痛风一旦急性发作，患者应在24小时内使用抗炎镇痛药物。有研究显示，超过36小时再服用秋水仙碱效果较差。欧洲痛风诊疗指南认为最好在发作后12小时内开始药物治疗，并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。

降低血尿酸水平是控制痛风发作的关键，增加尿酸排泄与抑制尿酸生成是其常用的两种方式。2016版中国痛风诊疗指南推荐意见中提到对急性痛风关节炎频繁发作（>2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗。降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将患者血尿酸水平稳定控制在360 μmol/L（6mg/dl）以下，有助于缓解症状，控制病情。

痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆。对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。

苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1 g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。

对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。慢性肾功能受损会影响降尿酸药物的半衰期和排泄时间，对药物代谢动力学产生影响，进而影响降尿酸药物的有效性和安全性。较高的血尿酸水平及尿酸盐沉积会影响肾功能。抑制尿酸生成的药物（别嘌醇和非布司他）和促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆）均可降低肾小球尿酸负荷。别嘌醇用于肾功能不全患者时起始剂量应降低，逐渐增加剂量，密切监测有无超敏反应发生。非布司他应用于轻中度肾功能不全的患者时，无需调整剂量。促尿酸排泄的药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者。

调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。

饮酒（啤酒与白酒），大量食用肉类、海鲜（如贝类）、动物内脏，饮用富含果糖的饮料，剧烈运动，突然受凉，肥胖，疲劳，饮食、作息不规律，吸烟等均为痛风的危险因素；规律作息和锻炼，食用新鲜蔬菜是痛风的保护因素。