急诊遇到上消化道出血,怎么给药?

2020-6-5 15:51:05来源:医学界临床药学频道作者:高丽丽
急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道, 包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因,可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血,其中大多数急性上消化道出血是非静脉曲张性出血。

 
急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)多为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、急慢性胃黏膜损伤、食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)、上消化道恶性肿瘤等常见。

 ▎用药概览 

  • 急性上消化道出血治疗药物主要是抑酸剂、血管活性药物、血管升压素及其类似物、抗菌药物、红霉素、止血药物、沙利度胺、内镜止血用药物等。


  • ANVUGIB可选用抑酸剂、生长抑素及其类似物、红霉素、1:10000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等。


  • 小肠出血(SBB)时生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效。


  • 急性静脉曲张性上消化道出血如食管胃底静脉曲张破裂出血可选用抑酸剂如质子泵抑制剂(PPI)、生长抑素及其类似物、血管升压素及其类似物、抗菌药物等。



 01 抑酸剂 
  
抑酸剂如质子泵抑制剂(如埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等)、H2受体拮抗剂(H2RA,如雷尼替丁、法莫替丁等)。

 ▎作用机制

通过抑制胃酸的分泌而提高胃内pH值,使pH值>6,同时可抑制胃蛋白酶活化,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,利于止血和预防再出血,且可用于治疗消化性溃疡。
 
 ▎临床用药
 
其中PPI的抑酸及止血效果优于H2RA,PPI起效快,并可显著降低再出血的发生率,埃索美拉唑是起效较快的PPI,因而建议危重者尽早使用PPI进行抑酸治疗。目前新型H2RA如罗沙替丁等抑酸效果和PPI相当,显著强于既往H2RA。
 
《急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年)》中指出,推荐在内镜检查前应用PPI以改善出血病灶的内镜下表现,减少内镜下止血的需要:

  • 内镜止血治疗后的高危者,如Forrest分级Ia-IIb级的溃疡、内镜止血效果不佳和(或)合并服用抗血小板药物或非甾体类抗炎药物(NSAIDs)者,应给予静脉大剂量PPI 72h,并可适当延长大剂量PPI 疗程,后改为标准剂量PPI静脉输注。此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合。


  • 对低危者,可采用常规剂量PPI 治疗。


《质子泵抑制剂优化应用专家共识》(2020年)中指出,非静脉曲张性上消化道出血内镜检查前,对等待做内镜检查或治疗者,尽可能早期应用PPI,建议在内镜诊疗前静脉注射大剂量PPI可改善出血病灶的内镜下表现,而减少内镜下止血的需要,如奥美拉唑80mg,再持续静脉输注(8mg/h)至内镜检查开始。
 
内镜止血治疗后对高危者(Forrest分级Ia-IIb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合用抗血小板药物或NSAIDs)应用大剂量PPI可降低高危再出血的发生率与病死率,推荐大剂量静脉注射PPI,并可适当延长大剂量PPI疗程,后改为常规剂量PPI静脉输注,每日2次,3-5天,后口服常规剂量PPI至溃疡愈合。

对病情允许且能耐受口服药物者,推荐大剂量口服PPI至少3天,待病情稳定后改成常规剂量。对内镜止血治疗后的低危(Forrest分级II c-III)者,建议常规剂量PPI治疗,并根据随访调整用药。
 
 ▎注意事项
 
PPI一般不良反应为恶心、胃肠道胀气、腹泻、腹痛、便秘、口干、头痛、头晕、视力模糊、肝功能障碍等,通常较轻微,为自限性。

偶有全血细胞减少症、粒细胞缺乏症、血小板减少、过敏性休克、支气管哮喘、红斑狼疮、血管炎、间质性肾炎、关节痛、肌无力、骨骼肌肉疼痛甚至横纹肌溶解等。
 
PPI长期使用(通常6个月以上)的潜在不良反应有骨质疏松与骨折、萎缩性胃炎、小肠细菌过度生长、自发性细菌性腹膜炎、肺炎、艰难梭状芽孢杆菌感染、低镁血症、肾脏疾病、维生素B12和铁吸收不良、肿瘤、痴呆、心肌梗死等。
 
PPI有可能致药源性急性间质性肾炎,避免其与肾毒性高危药物同用;抗酸剂需在酸性条件下发挥作用,与PPI有药效拮抗作用,若联用应至少间隔30min。
 
PPI可影响经CYP450转化代谢的底物,致其在体内消除减慢、蓄积、发生潜在过量中毒,尤其是治疗窗窄的药物如地高辛、苯妥英、华法林等。
 
PPI抑制胃酸分泌可影响弱酸性、弱碱性药物的离子化、溶解度和吸收等:

  • 可影响弱酸性药物如地西泮、阿司匹林、呋塞米等离子化、溶解度和吸收增加;


  • 可影响弱碱性药物如酮康唑、吲哚美辛、氨苄西林等离子化、溶解度和吸收减少,使铁剂、铋盐、钙盐、维生素B等离子化、溶解度和吸收减少等。


有PPI与他汀类药物联用发生横纹肌溶解的报道。
 

 02 血管活性药物 

如多巴胺、去甲肾上腺素、生长抑素及其类似物,对经过液体复苏但血流动力学仍不稳定者,可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。
 
 ▎作用机制
 
生长抑素及其类似物如生长抑素、奥曲肽等,可减少内脏血流、降低门静脉压力、抑制血管生成及胃酸、胃蛋白酶分泌,并抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。可显著降低消化性溃疡出血者的手术率,预防早期再出血的发生,且有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高。
 
 ▎临床用药
 
其中奥曲肽作用持续时间更长且可皮下注射给药,对消化道血管扩张性病变导致的出血有一定的治疗作用。

临床可用于肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血、急性非静脉曲张出血、急性上消化道出血及胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的慢性肠道出血等。
 
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015年)》中指出,严重的急性上消化道出血的联合用药方案为静脉应用生长抑素+PPI。对大多数者这一方案可迅速控制不同病因引起的上消化道出血,最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。
 
去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等可收缩血管,在上消化道出血中常作为止血药物局部应用。

急性非静脉曲张性上消化道出血常用的内镜止血方法中的药物局部注射时,可选1:10000去甲肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等,优点是简便易行,但止血效果欠佳,不应单独作为内镜下止血治疗方案。
 
高渗去甲肾上腺素溶液止血原理为收缩血管、填塞血管、组织肿胀、动脉壁纤维蛋白样变性和高渗盐水溶液血栓形成,不推荐单用局部注射治疗。
 
《急性非静脉曲张性上消化道出血中西医结合诊治共识(2019年)》中指出,推荐对Forrest Ia-IIa级的出血病变行内镜下止血治疗,内镜下止血的时机是血流动力学稳定后在24h 内进行,对高危者应在12h内进行。
 
推荐消化性溃疡有血凝块(Forrest分级IIb)在血凝块清除后若确定底部有活动性出血(Forrest分级Ia-Ib),或无活动性出血的裸露血管(Forrest分级IIa)应接受内镜下止血治疗。
 
此外,《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015年)》中指出,对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液/去甲肾上腺素冰盐水(去甲肾上腺素8mg,加入冰生理盐水100-200ml)。
 

 03 血管升压素及类似物  
 
 ▎临床用药
 
如垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等,可显著控制静脉曲张的出血,并降低门静脉压力,临床可用于急性上消化道出血。垂体后叶素使用过程中应根据心血管疾病情况及对药物的反应联合硝酸酯类药物,并保证收缩压>90mmHg。
 
 ▎作用机制
 
血管加压素为内脏血管收缩剂,可减少内脏器官的血流,致门静脉入肝血流减少并降低门静脉压力,因有较高的心、脑血管并发症发生率,建议与硝酸酯类药物如硝酸甘油联用,可进一步减少门静脉血流量,降低门静脉压力,同时可减少血管加压素的不良反应,且静脉持续用高剂量血管升压素的时间不应超过24h。
 
特利加压素是合成的血管加压素类似物,可持久有效地降低肝静脉压力梯度(HVPG)、减少门静脉血流量,且对全身血流动力学影响较小。
 
 ▎注意事项
 
血管升压素及其类似物主要不良反应有心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血等。
 

 04 抗菌药物  
 
如氟喹诺酮类、头孢菌素类等,《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015年)》中指出,肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时,常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿,预防性使用抗菌药物有助于止血,并可减少早期再出血及感染,提高生存率。
 
当高度怀疑静脉曲张性出血时,在此基础上(生长抑素+PPI)联用血管升压素+抗生素,明确病因后,再根据具体情况调整治疗方案。

表1 肝硬化静脉曲张出血相关指南/共识


 此外,红霉素可显著减少胃内积血量、改善内镜视野,且不良事件无明显增加。急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜下止血前,对严重大出血或急性活动性出血者必要时可使用。
 

 05 止血药物  
 
如氨甲环酸、维生素K、凝血酶原复合物(PCC),不推荐止血药物作为急性非静脉性上消化道出血的一线用药,其对ANVUGIB的疗效尚未证实,以免加重血栓风险。对无凝血功能障碍者,避免滥用。
 

 06 沙利度胺  
 
沙利度胺是谷氨酸衍生物,对血管扩张性病变导致的小肠出血有效,可能与其抗血管生成作用有关。临床可用于消化道出血如小肠出血等。不良反应有便秘、疲劳、眩晕、周围水肿、周围神经病变、深静脉血栓等。其对胎儿有严重的致畸性,禁用于生育期女性。
 

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