反流性食管炎的用药选择及注意事项

胃食管反流病，是指因胃内容物（含胃酸和胃蛋白酶）反流入食管及食管以外的部位（如咽喉、口腔、肺）引起一系列症状和并发症。

胃食管反流病有两个典型临床症状：反流和烧心。

反流，是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸；烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。

反流和烧心常在进餐后 1～2 小时发生，卧位、弯腰或腹压增高时可加重，部分患者反流和烧心症状可在夜间入睡时发生，并因此影响睡眠质量。

该病还可引起食管外症状或疾病，如慢性咳嗽、哮喘、慢性咽喉炎、癔球症（咽部不适如异物感、棉团感或堵塞感）等，有少部分患者甚至以食管外症状为首发或主要表现。严重者胃内容物反流至咽喉并吸入气道，可发生吸入性肺炎，甚至出现肺纤维化等。

前者是一个临床诊断，泛指存在胃内容物反流，且由于反流导致食管及食管外的一系列症状，伴或不伴有食管黏膜损害。

后者则内窥镜诊断，指胃内容物反流对食管黏膜的刺激造成了食管黏膜的炎症、糜烂、溃疡等内窥镜下可见的损害，根据内镜所见黏膜的损害程度可对反流性食管炎分级，有利于判断病情和指导治疗。

质子泵抑制剂（PPI）    此类药物抑酸作用强为该病的首选药，临床常用的有（大致按抑酸强度递增排列）：奥美拉唑，每次20毫克，每日1～2次；兰索拉唑，每次30毫克，每日1～2次；泮托拉唑，每次40毫克，每日1次；雷贝拉唑，每次10～20毫克，每日1次。

有些患者如果存在“晚间酸突破”(指发生在午夜至凌晨6时之间的烧心、胸痛、嗳酸症状)。可能是质子泵抑制剂在这些病人体内可能代谢比较快，此时需要在傍晚加用一次质子泵抑制剂或睡前加用H2受体抑制剂。

PPI的不良反应有腹胀、腹泻、口干、头疼、头晕、失眠、白细胞减少、转氨酶升高等，但不多见，停药多可恢复正常。

注意：有感染高危因素的住院病人，PPI可能导致难辨芽孢梭菌的感染；短期服用 PPI 可能增加患社区获得性肺炎的风险；50岁以上患者长期服用PPI可能导致髋关节骨折风险增加，可能与其降低钙吸收有关；妊娠期和哺乳期妇女慎用；一般疗程4～8周，不宜长期用药。并定期检查肝功和血常规，以便及早发现药物不良反应。

H2受体抑制剂    此类药物可抑制部分胃酸分泌，但强度不及质子泵抑制剂。

本组药物的不良反应除甲氰咪胍稍多外，其余均少见。不良反应种类与质子泵抑制剂类似。

抗酸药    如氢氧化铝、铝碳酸镁等，可中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，减少酸性胃内容物对食管黏膜的损伤，仅供症状轻、间歇发作的患者作临时缓解症状之用。

此外，可以辅以促胃肠动力药，如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，增加食管下括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而减少胃内容物的反流。

应用胃肠动力药可以加强食管下括约肌张力，促进食管的正向蠕动，把反流到食管的胃酸“推回”到胃，减少胃酸与食管黏膜接触时间，还能强化胃的正向蠕动，进入十二指肠。

多潘立酮（吗丁啉），每次10毫克，每日3～4次。兼有较好的止吐作用，偶有腹痛、口干、头疼、溢乳等；

西沙必利（普瑞博斯），每次5～10毫克，每日3～4次，可能有腹泻、肠鸣、腹痛，年老心脏功能不全者慎用；

莫沙必利，每次毫克，每日3—4次；甲氧氯普胺（胃复安），每次5—10毫克，每日3次，不良反应较多，便秘、腹泻、剂量大可出现抽搐、斜视等。

此类药物对无损伤的胃黏膜有屏障、保护作用，对已有损伤的黏膜有促进修复的功效，这是由于此类药物大都能与病变面上的蛋白质结合，形成一层保护膜，有如防锈漆。而促进修复作用和增加细胞内前列腺素生成有关。

硫糖铝，每次0.5～1.0克，每日3～4次，粉剂或混悬剂较好，片剂则应咀嚼成糊状后用温水吞服；

胶体铋剂，有枸橼酸铋、次硝酸铋、复方制剂如胃必治、胃得乐、乐得胃等，服用方法各说明书；

铝、镁制剂，可使用氢氧化铝混悬剂，每次10毫升，每日3～4次。复合制剂有胃舒平、铝镁加、复方铝镁片等，片剂均应咀嚼成糊状后冲服。

用药提醒：与其他药物同服时，应先服其他药物，至少15~30分钟后再服部保护剂，以免其他药物被吸附，影响疗效。铋剂会使舌面及大便变黑，镁铝制剂大便颜色变浅。硫糖铝、氢氧化铝可发生便秘，铋剂或可发生腹泻。

对于每个反流食管炎患者，应该根据临床症状、病程长短、胃镜检查结果、过去治疗用药情况，由医生制订用药方案。轻症患者单用某类药物中的一种即可，较重者联用不同类型药物，疗效可提高。

奥美拉唑肠溶胶囊+枸橼酸莫沙必利片+硫糖铝混悬凝胶。奥美拉唑肠溶胶囊可持久性抑制胃酸分泌，持续减少过多胃酸对食管黏膜的损伤；枸橼酸莫沙必利片激动胃肠道5-HT4受体释放乙酰胆碱，促进胃排空，增强奥美拉唑的作用；硫糖铝混悬凝胶服用后可在消化溃疡表面形成保护膜，保护溃疡面.并促进炎症的修复和愈合。

雷尼替丁胶囊+西沙必利片+思密达。雷尼替丁胶囊能有效抑制基础胃酸和五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，减少胃酸和胃酶的活性；西沙必利片促进胃肠的运动，并增强食管下段括约肌张力，协调并加强胃肠排空，可持续改善症状；思密达可覆盖于食管黏膜表面，并与粘液糖蛋白结合而起到修复和增强黏膜屏障的作用。

兰索拉唑肠溶片+盐酸伊托必利片+胶体果胶铋胶囊。兰索拉唑可有效抑制胃酸分泌；伊托必利增加胃动力，促进胃及十二指肠排空；胶体果胶铋胶囊在酸性环境中形成高浓度溶胶，保护受损黏膜，并有止血作用，注意应与兰索拉唑间隔2小时服用。

反流性食管炎治疗注意事项