降脂药他汀类使用的注意事项

一般半衰期较短的他汀类如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀普通制剂可睡前给药，因人体内源性胆固醇主要在夜间合成，这些他汀类可在夜间TC合成高峰时达到药物的浓度高峰。而半衰期长的他汀类如氟伐他汀钠缓释片、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，可每天固定任意时间服用。

另外，亲脂性他汀类如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀，易透过血脑屏障，引起中枢神经系统兴奋，可致失眠、头痛、抑郁等症状，进而致睡眠障碍，从而影响夜间入睡。

他汀类可引起胰岛素分泌减少，并增加外周胰岛素抵抗，可诱导肌肉疲劳和降低肌肉能量而使能量消耗减少，进而长期服用他汀类有增加新发糖尿病的风险，主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。

他汀类都有这种风险，亲水性他汀和亲脂性他汀在新发糖尿病上并无差异，为他汀类的类效应，其与大剂量他汀类的使用、年龄、性别、空腹血糖升高、甘油三酯增高、BMI>30kg/m2、新发糖尿病或糖耐量异常及合并有高血压密切相关。

他汀类对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9:1，即他汀类对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险。因而，若他汀类对血糖产生的不利效应相对较小(平均增加0.3%或更少)，可调整他汀类的治疗方案；若在他汀类治疗过程中确诊为糖尿病，应减轻体重、合理饮食，必要时服用降糖药。

从他汀类的药动学特点来看，洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀经肝CYP3A4代谢；氟伐他汀主要经CYP2C9代谢；瑞舒伐他汀90%以原形排泄，约10%经CYP2C9代谢；普伐他汀不通过CYP3A4代谢，主要经葡萄糖醛酸化途径代谢；匹伐他汀不通过CYP3A4代谢，极少部分经过CYP2C9代谢。

从消炎药的特点来看，消炎药准确来说应是抗菌药，如抗细菌药、抗真菌药。

抗细菌药如大环内酯类克拉霉素、红霉素、泰利霉素，抗真菌药如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑等，均是CYP3A4抑制剂，合用可显著减慢他汀类的代谢，增加横纹肌溶解的风险。

此外，抗真菌药如氟康唑、酮康唑、伏立康唑也是CYP2C9抑制剂。因此，服用他汀类不能吃抗菌药。

通常下列人群可正常使用他汀类治疗：①孤立性胆红素水平升高，无临床肝病或并发症证据，且血清ALB浓度正常者。②孤立性GGT水平升高者。③氨基转移酶水平轻度升高（＜3×ULN）且可归因于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或遗传性原因者。

他汀类慎用于慢性乙型肝炎或代偿性肝硬化者。在丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝移植、原发性肝癌者中，他汀类的安全性还缺乏更多的临床证据，因此慢性肝病者是否使用他汀类仍需慎重选择。