尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病的首要原因。血压升高不仅是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。严格控制高血压能明显减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾功能损害的进展。强化血压控制还可使心血管病终点事件的风险下降20%～30%。门诊很多患者提问，血压控制应该如何达标呢？降压药物又该如何选择和调整呢？
糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为130/80mmHg。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。当ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。(1)ACEI：在用药过程中需要注意观察患者肾功能及血钾的变化，对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。培哚普利在糖尿病及肾功能减退患者中无不良代谢作用，但在透析中可被清除，中重度肾功能损害患者应根据肾小球滤过率变化调整剂量，起始剂量2mg/d，最大剂量不超过8mg/d，在透析患者中培哚普利清除率同肾功能正常患者。贝那普利的药代动力学和生物利用度在轻中度肾功能不全中不受影响，重度肾功能不全患者需减量，透析对贝那普利的浓度无影响，透析后无需补充药物。福辛普利在肾功能不全患者中应减量或停药，它在透析中不可清除，但在高流量透析膜进行血液透析时较易引起类过敏反应。赖诺普利在严重的肾功能不全患者中半衰期可达40h以上，可在体内发生蓄积，蓄积的原药可在透析中去除。(2)ARB：氯沙坦在肾功能不全患者中无需调整剂量，缬沙坦在肾功能减退的大部分患者中都无需调整用药，但在严重肾功能不全患者中用药经验不足，应谨慎用药。替米沙坦及坎地沙坦在轻中度肾功能不全患者中无需调整用量，重度肾功能不全患者禁用。厄贝沙坦在肾功能不全及血液透析的患者中可能需要调整剂量。(3)CCB：非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫和维拉帕米能够减少蛋白尿；二氢吡啶类钙拮抗剂能维持和增加肾血流量，改善Ccr和GFR。在肾功能受损时，长效钙通道阻滞剂无需减低剂量，尤其适用于合并冠心病、肾动脉狭窄、重度肾功能不全、存在ACEI或ARB使用禁忌的患者。CCB是治疗CKD合并高血压最常用的选择之一，但若尿蛋白持续增多，需加用ACEI或ARB药物才能达到保护肾功能的作用。非二氢吡啶CCB类药物在降低糖尿病肾病患者尿蛋白水平，延缓肾病进程方面明显优于ACEI及β受体阻滞剂，且不受血压控制的影响。(4)利尿剂：60%～90%糖尿病肾病合并高血压的患者使用噻嗪类或袢利尿剂。多数糖尿病肾病合并高血压的患者，尤其血压高于130/80mmHg者需要一种以上药物控制血压，故推荐噻嗪类或袢利尿剂作为联合用药。氢氯噻嗪促进钾钠排泄，造成低钠血症时可引起反射性肾素和醛固酮分泌，在无尿或肾功能损害患者的效果差，大剂量使用易导致药物蓄积，增加毒性，故其慎用于该类患者，应从小剂量每日25mg开始。(5)β受体阻滞剂：尽管ACEI在降低糖尿病患者蛋白尿方面较β受体阻滞剂更有优势，但两种药物均可延缓患者肾功能的衰退。β受体阻滞剂可作为降压治疗的联合用药。第一类为非选择性β受体阻滞剂，主要代表药物是普萘洛尔，目前已较少使用。第二类主要作用于β1受体，代表药物有美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔主要经肝脏代谢，5%以原型经肾排泄，用于肾功能损害者剂量无需调整。比索洛尔50%通过肝脏代谢为无活性的代谢产物然后从肾脏排出，剩余50%以原形药的形式从肾脏排出，轻中度肾功能不全患者剂量不需调整，当GFR＜20ml/min-1·1.73m-2时每日剂量不超过10mg，肾透析患者使用经验较少。第三类主要作用于β和α1受体，代表药物有卡维地洛、拉贝洛尔。拉贝洛尔55%～60%的原形药物和代谢产物由尿排出，血液透析和腹膜透析均不易清除，应慎用于肾功能不全者。(6)联合用药：糖尿病肾病患者在血压控制不佳时，可在ACEI/ARB的基础上选择其他降压药物联合使用。本共识不推荐联合使用ACEI和ARB。如果已在联合使用ACEI和ARB，则需要检测和随访血钾和肾功能。
文/上海交通大学医学院附属新华医院 杨萍
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