用激素退热,这样做到底对不对?

2019-3-14 9:36:33来源:临床用药

糖皮质激素是临床常用药,一些临床医生常把它开进医嘱,用来给发热患者退热。

但一些指南或用药说明却不支持糖皮质激素用于退热,至少是不能单纯以退热为目而应用。

面对这样的矛盾,你心中是否也有疑惑:



糖皮质激素到底能不能用来退热 ?如果能,应该如何安全应用呢 ?




小发热,大说法



想知道糖皮质激素能否用于退热,我们就需要先明确发热的分类。由于产热机制的不同,发热又可分为致热原性发热和非致热原性发热。


致热原性发热

可以理解为外来病原体侵入人体后所拉响的「全身警报」,而病原体本身及其导致的炎性渗出物等大分子物质,即是拉响警报的第一步,也就是外源性致热原。

这些大分子物质作用于中性粒细胞和单核-吞噬细胞,产生一系列的细胞因子:白介素家族、干扰素、肿瘤坏死因子等,也就是拉响警报的第二步——内源性致热原。

正是这些内源性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢,引起了发热。


非致热原性发热

多是由于产热>散热导致的,即产热增加(如甲亢、癫痫持续状态等)或散热减少(如阿托品中毒、大量失水、失血等),以及体温中枢直接受损出现的发热。



糖皮质激素是否有退热作用 ?



根据药理学教材,糖皮质激素是有退热作用的其退热机制如下:


1. 糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放(TNFα、IL-6 等),使内源性致热源减少,抑制下丘脑致热源反应,具有明显的降温作用。

2. 具有强大的抗炎作用,使白细胞浸润和吞噬现象显著减少,增加了溶酶体的稳定性,辅助降温。

3. 直接作用于下丘脑体温调节中枢,降低其对致热原的敏感性,使体温迅速下降至正常。

4. 降低周围产热效应器的敏感性,使产热减少,有利于退热。



哪些情况会应用糖皮质激素退热 ?



从理论上分析,糖皮质激素对于致热原性发热确实是有退热作用的。而对于非致热源性发热的应用,则缺乏一定的理论依据。


临床上,应用糖皮质激素退热多出现在以下情况:


1. 重症感染:如重症脑膜炎、败血症、脓毒性休克等,此类疾病应用糖皮质激素退热的情况较多。

2. 自身免疫性疾病:对于一些自身免疫性疾病引起的发热,如风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等,可酌情应用。

3. 持续高热:血液系统疾病及癌症晚期持续高热的患者,其他解热药物无效时,糖皮质激素作为最后的「杀手锏」,也可使体温迅速下降。

4. 中枢性高热:中枢性高热的患者,在应用物理降温无效时,也可考虑糖皮质激素降温,但此时多以调节机体功能为主。



指南上为什么说不可用 ?


中华医学会 2011 年发布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》特别指出:糖皮质激素不能单纯以退热为目的,尤其是感染性疾病引起的发热时使用。

中华医学会儿科学分会的指南中也指出:鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道,反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。

人卫版《药理学(第 2 版)》药理学教材中也指出:在未明确诊断发热病因前,不可滥用,以免掩盖症状使诊断困难。


各大指南之所以这样说,是因为糖皮质激素虽然退热作用显著,其实也是一把双刃剑:

1. 对于一些诊断尚未明确的疾病,迅速降温可能会掩盖原发病,延误治疗时机,且患者体温下降过快容易出现胸闷气短、甚至昏厥等虚脱症状。

2. 由于糖皮质激素的免疫抑制功能,用其降低体温,可能会降低机体的免疫防御反应,加重感染,给细菌、病毒等病原体以可乘之机。

所以,虽然糖皮质激素退热效果显著,也不可滥用。



糖皮质激素如何用才安全 ?



使用糖皮质激素退热需要遵循以下原则: 


1. 严格掌握用药指征,且剂量宜小,疗程宜短;

2. 仅危重细菌感染出现严重毒血症(如高热、中毒性休克)时,可选用短效类激素(短疗程、冲击量);对结核性脑膜炎或浆膜炎(如胸膜炎)者,可用短、中程疗法,剂量中量;长效类激素可持久抑制下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的功能, 故应避免应用。  

3. 对于急性感染性高热且对解热镇痛抗炎药效果不佳的患者,必要时可以在实验室检查和各种检测标本采取后,给予足量有效的抗菌药物治疗的基础上,使用糖皮质激素。 

4. 病原不明的细菌感染、耐药性细菌及真菌感染忌用,麻疹、水痘等病毒性感染禁用 。

可见,在严格掌握用药指征前提下,糖皮质激素确实具有迅速降温和改善中毒症状的作用。

但现实中,由于一些医生缺乏对激素药物作用的认识,糖皮质激素常常存在误用、滥用现象,在基层医院中特别常见。调查显示,在乡镇和村级卫生院「小儿发热」门诊中,含激素处方率竟然超过了 90%。



温馨提示:


发热不是诊断而是症状,退热不是目的而是手段。高热患者最重要的不是退热,而是——查找病因 !