抗生素能否联用，关键看这几点

什么情况不宜联合应用抗生素临床上没有明确规定，以下四点可作为联合用药的参考指征。

1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2. 单一抗菌药物不能控制的混合感染，以及感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

3. 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，或病原菌含有不同生长特点的菌群。

4. 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。

两种或两种以上抗生素合用时，可出现协同、累加、无关和拮抗四种作用现象。

1. 协同作用

两种抗生素联用的效果大于单用两种抗生素的效果之和。

2. 累加作用

两种抗生素联用的效果等于单用两种抗生素的效果之和。

3. 无关作用

两种抗生素联用的效果仅相当于其中一种具有较强作用抗生素的效果。

4. 拮抗作用

两种抗生素的效果反而小于单用两种抗生素的效果之和。

抗生素的分类方法有很多种，根据其作用性质分为四类：

1. 繁殖期杀菌剂

如β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）、万古霉素类、喹诺酮类等。

2. 静止期杀菌剂

如氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽等。

3. 速效抑菌剂

如四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类等。

4. 慢效抑菌剂

如磺胺类等。

联用抗生素的目的是为了增强疗效，缩短疗程。如果联用后得到的是无关作用或拮抗作用，不仅降低了疗效，不利于缩短病程和加快病愈，而且还会增加不良反应的发生率。

传统理论认为，青霉素属于β-内酰胺类抗生素，是繁殖期杀菌剂。红霉素属于大环内酯类抗生素，是速效抑菌剂。

前者抑制细菌的细胞壁粘肽的合成，造成细胞壁缺损，失去渗透屏障作用而死亡，后者抑制细菌的蛋白质合成从而抑制细菌的生长繁殖。两者联用会减弱β-内酰胺类抗生素的杀菌效果。

但是，近年来大量实验研究和临床实践证明，两类药物联用可以扩大抗菌谱、降低耐药性，增强疗效。指导性文献在这方面的理念也有明显改变。

1. 体内分布不同

大环内酯类在肺组织的浓度远大于其血药浓度，而β-内酰胺类则正好相反。

2. 作用部位不同

β-内酰胺类主要在细胞外液中发挥抗菌活性，进入细胞内的较少，一般不适用于杀灭细胞内的细菌。而大环内酯类在各类细胞内都有明显蓄积，可用于杀灭细胞内的细菌。

3. 抗菌谱不同

β-内酰胺类对G+菌、G-菌及部分厌氧菌有抗菌作用，而大环内酯类除对大部分G+菌、部分G-菌有抗菌作用外，对螺旋体、支原体、非典型分枝杆菌、军团菌等非典型病原体也有良好效果。因此两类抗生素联用可扩大抗菌谱。

4. 给药剂量不同

临床上β-内酰胺类用药量较大，与大环内酯类合用时，一般不会发生拮抗作用。在动物试验已经证实，当青霉素剂量达到对机体具有完全保护作用的水平时，对其他药物的快速抑菌剂活性的影响即不会出现。

5. 大环内酯类有免疫调节作用

大环内酯类与免疫系统存在协同关系，在机体可刺激细胞免疫，同时通过抑制弹性蛋白的活性来影响宿主的免疫防御机制。还具有非抗菌作用，越来越多应用于慢性呼吸道感染，特别是哮喘、慢性鼻窦炎等疾病的治疗。两者联合应用能更好地发挥杀菌作用，同时具有抗炎作用。

1. 治疗社区获得性肺炎（CAP）

近年来，国内外指南中纷纷提倡β-内酰胺类与大环内酯类联用作为CAP的经验性治疗，以扩展对常见病原体的覆盖面。实践也表明，两者联用治疗CAP有较好的临床疗效。

2. 治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）

国内外学者研究表明，给予大环内酯类药物治疗可以减少病毒在呼吸道的黏附，特别是对COPD引起的感染及肺组织纤维化等治疗，均有较好的治疗效果。

3. 治疗幽门螺旋杆菌（Hp）感染

新型大环内酯类药物配合β-内酰胺类及质子泵抑制剂组成的三联治疗，是目前公认的最为有效的首选方案。而AAC三联方案（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑）或加枸橼酸铋或雷尼替丁的四联方案，为备受推崇的Hp感染高效根除方案。

4. 治疗铜绿假单胞菌生物被膜相关感染

大环内酯类抗生素可以抑制细菌生物被膜的形成，有利于β-内酰胺类抗生素渗透。

参考文献：

鲁琼,原海燕.β-内酰胺类和大环内酯类抗生素联合应用的合理性探讨[J].中南药学,2012,10(9):717-718.