诊间日记：糖尿病人降血脂，选他汀还是选贝特

近日，一个50 多岁的糖尿病患者 看诊 。他的血糖血脂都高，目前降糖药的使用没有问题，血糖控制的也达标，但降脂药的使用不太合适。他是以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症，甘油三酯最高4.1mmol/L，胆固醇和低密度脂蛋白也高，但他用的是贝特类降脂药。 

我建议他换用他汀类降脂药，他问为什么，我给他讲了换药的原因。

血脂是血液中的中性脂肪的简称，包括甘油三酯 和胆固醇，胆固醇又分为高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。血脂是人体正常的物质，参与人体能量的代谢 和 类固醇激素 等物质的合成 。但是，血脂升高就会导致动脉粥样硬化并引发冠心病、脑血管病、肾动脉狭窄等一系列疾病。其中，甘油三酯和低密度脂蛋白是 罪魁祸首，是 "坏"血脂，而高密度脂蛋白是血管的"清道夫"，是 "好"血脂。 

高脂血症指的就是血脂水平升高，包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和二者兼而有之的 混合性高脂血症。高脂血症必须治疗。 

一般来说，甘油三酯升高的原因大多是饮酒、高脂高热量饮食，而对低密度脂蛋白升高来说，饮食的因素只占很少的原因，大部分是自身代谢的原因。所以，降脂治疗，应注重 饮食控制和运动等生活方式调整 ，此外，服用降脂药 仍 是主要的治疗措施。 

降脂药有 许多种，最常用的的有两类：他汀类和贝特类。 

他汀类药物主要抑制胆固醇的合成并使之清除增加，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、 辛伐他汀、普伐他汀 等。此外， 他汀还可抑制载脂蛋白B的 合成， 降低 甘油三酯。贝特类降脂药 包括 氯贝特 、 苯扎贝特 、非诺贝特 等。

一般来说，除了单纯的高甘油三酯血症选择贝特类外，高胆固醇血症和混合性高脂血症都应该选择他汀类降脂药。这个患者是混合性高脂血症，所以我推荐他使用阿托伐他汀。 

他汀还 能抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。 所以说， 他汀除具有 降脂 作用外， 还有心血管保护作用，这是贝特类降脂药无法相比的。许多指南规定， 所有心血管高危患者均应首选他汀治疗。 

目前认为，他汀类与贝特类不能合用。 

高脂血症是糖尿病人心脑血管并发症的重要原因，而 我国 3/4的 糖尿病患者 有高脂血症，因此， 降脂治疗 对糖尿病患者而言 具有更重要的意义。 首要目标是降低 低密度脂蛋白 ，可首选他汀类 降 脂药。