协和专家谈头孢到底要不要做皮试

2016/5/18 9:28:07来源：中国医学科学院北京协和医学院作者：周炯马小军

头孢类抗生素自20世纪60年代问世以来，因其具有抗菌谱广、属于繁殖期杀菌剂、组织分布好、多数药物能通过血脑屏障、作用于细菌细胞壁、毒性较低等特点，在细菌感染治疗领域一直发挥着重要作用。但是，头孢菌素的过度使用也非常普遍，并由此导致产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)、产AmpC菌株的大量增加已成为临床颇为棘手的问题。

另外，头孢菌素应用前是否需要进行皮试也颇具争议。本文拟就头孢菌素的皮试与规范性使用等问题进行探讨，供广大医师参考、借鉴。

头孢菌素皮试对预测过敏反应价值有限

自20世纪90年代以来，头孢菌素用量日渐增加，其不良反应的报告亦随之增加。不良反应包括皮疹、血管性水肿、过敏性休克、鼻炎和支气管痉挛等。其中皮疹是最为常见的不良反应(可达1%～3%)，包括过敏性休克在内的其他不良反应发生率均较低。为预防药物过敏反应，皮肤敏感性试验(皮试)成为广泛使用的预测速发过敏反应的方法。但对于头孢菌素而言，皮试对过敏反应的预测价值十分有限。

Yoon等2013年发表的一篇大样本前瞻性研究显示：1 421例使用头孢菌素的患者中，74例出现皮试阳性，而未有任何一人用药后出现速发型过敏反应；而4例皮试阴性的患者用药后却出现了皮疹、瘙痒等不良反应。

另外，与青霉素皮试方法简单且效果明确不同，头孢菌素皮试的方法至今仍然没有标准化，这些都对头孢菌素皮试的必要性及临床操作规范性提出了挑战。

政策对头孢菌素是否需皮试说法不一

我国在政策方面对于头孢菌素是否需要皮试存在一定的分歧：国家食品药品监督管理总局发布《关于贯彻实施23号局令统一药品批准文号工作的通知》和《化学药品说明书目录》统一的规范说明书样稿，对当时在用的头孢菌素几个品规提出了用药前进行皮试的要求；而2004年原卫生部、国家中医药管理局、原总后卫生部联合下发的《抗菌药物临床应用指导原则》中并未要求对头孢菌素进行皮试，而是要求“有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦”。

与《抗菌药物临床应用指导原则》中的推荐类似，国外同行也更为重视对患者既往青霉素用药过敏史分析后选择适宜的药物。Campag等综述了1950年以来关于青霉素过敏患者头孢菌素使用情况的文献，并得出如下结论：青霉素与第一代头孢菌素具有交叉过敏，而与第二代头孢菌素之间无明显的交叉过敏。当使用第三代、第四代头孢时或与青霉素侧链不同的头孢菌素时，几无交叉过敏风险。

专家建议

头孢菌素类药物皮试对预测过敏作用有限。可借鉴既往青霉素是否过敏选择头孢类药物：当确定患者发生IgE介导青霉素过敏反应时，避免使用具有与青霉素相似侧链的第一、二代头孢(如头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢卡品、头孢丙烯、头孢氨苄及头孢拉定)，具有不同R1侧链的第一、二代青霉素可以使用；第三、四代头孢菌素可正常使用。

专家寄语

头孢菌素是临床应用非常普遍的一类抗菌药物，特别是对于社区感染，即使在细菌耐药的背景下，在我国广大基层医院仍具有无可替代的治疗地位。在“医改”不断深化的背景下，头孢菌素良好的卫生经济学价值更是不可忽视的。

为更好地使用头孢菌素，临床上需要重视的是规范化用药：不盲目做用药前无意义的皮试，重视患者既往用药过敏史特别是青霉素过敏史；在避免抗菌药物过多使用的前提下，对每一个需要治疗的患者，给予合适的剂量、次数、疗程都是至关重要的。

同时，为避免革兰阴性杆菌耐药性的过快产生，适度控制第三代头孢菌素的应用是值得的，对缓解碳青霉烯类抗菌药物耐药压力也是有益的。