黄疸患者来诊,如何一步步揪出病因

2019-3-31 20:48:41来源:夜诊作者:夜诊君

临床案例

老年女性患者,80岁,身体虚弱,因“全身皮肤黄染3周”前来就诊。患者2个月前开始排茶色尿液,大便呈灰白色,自觉全身乏力、恶心,食欲不振,体重减轻5kg。体格检查示:慢性病容,无发热,全身皮肤及巩膜黄染。其他检查未见明显异常。


医生考虑为肝外原因所致黄疸,进行相关检查:血常规:血红蛋白132g/L,血小板299×109/L,白细胞5.5×109/L;肝功能:丙氨酸氨基转移酶78U/L ,门冬氨酸氨基转移酶91U/L ,碱性磷酸酶457U/L γ-谷氨酰转肽酶356U/L ,总胆红素85μmol/L ,白蛋白38g/L,球蛋白27g/L ,总蛋白65g/L 。肾功能和电解质检查均正常。


根据血液检查结果,转氨酶轻度升高,碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶大幅升高,支持胆汁淤积的诊断。而且尿液和大便的颜色也支持胆汁排出受阻,肝外梗阻。于是,行上腹部超声检查,其结果示肝外胆管扩张到壶腹水平,胆总管最大直径约为1.3 cm。


再经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP),示胆总管扩张,胆总管下端见一段较长的狭窄节段,胆道内未见充盈缺损。这是胰头癌的特征性表现。最后确诊为“胰头癌”。



黄疸是由于血中胆红素浓度升高,沉积于组织中,引起巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象,也是许多疾病的症状和体征,多见于肝、胆、胰疾病。临床上,黄疸分为四种:溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸,下面主要介绍一下怎样从症状、体征、检查上区分这四类黄疸。



病因



溶血性黄疸是由于大量红细胞破坏,形成大量非结合胆红素所致。


肝细胞性黄疸是因肝细胞广泛受损,或对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍所致。


胆汁淤积性黄疸胆道梗阻,胆汁在胆管内淤积,逆行入血循环而致的黄疸。


由于先天性酶缺陷,使肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄障碍所致黄疸,为先天性非溶血性黄疸



症状与体征



当出现急性溶血或溶血危象时,患者起病急,溶血反应剧烈,如寒战、高热、呕吐、全身不适等,慢性症状轻微,但可有面色苍白,巩膜轻度黄疸,呈浅柠檬色,多为溶血性黄疸


本来就有肝病史,病程较长,有发热、乏力、肝掌、脾脏肿大或腹水等,皮肤或巩膜呈淡黄或金黄色,皮肤偶有瘙痒,多为肝细胞性黄疸


若有肝外梗阻病史,如常见的胆石症、胆管炎,有发热、腹痛、呕吐等症状,黄疸来去迅速,皮肤呈暗黄、黄绿或绿褐色,甚至黑色,多为胆汁淤积性



实验室检查




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诊断导图



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