注意!哮喘这样用药反而可能加重病情

2021-8-23 10:38:08来源:呼吸时间作者:李勇

先简单介绍一个吸入沙丁胺醇过量中毒的病例 


病例简介


16 岁女性,因神志改变被送入急诊室。


患者有哮喘史,平时控制不佳,只用沙丁胺醇气雾剂治疗。本次起病前有「 哮喘发作」,自行吸入沙丁胺醇气雾剂 15 吸。


查体:R 35 次/分,体温与血压正常,指脉氧正常。Glasgow 评分 14。


患者烦躁,两肺呼吸音清,无哮鸣音及湿性罗音,心率 160 次/分,心律齐,无杂音,腹部及神经系统(-)。


即刻末梢血糖 7.0 mmol/L。


查心电图为室上速,心率 160 次/分,伴 QT 间期延长(525 ms)。


查血气分析示呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒,乳酸 8.1 mmol/L。


血钾 2.9 mmol/L(正常 3.5~5.5 mmol/L),血磷 0.43 mmol/L(正常 0.92~1.55 mmol/L)。


胸部 CT 未见明显异常。


予静脉注射地尔硫卓 20 mg 后心律恢复窦性,并予 NS 1000 mL 补液治疗。


1.5 小时后患者神志转清,无不适主诉,可下床走动。


复查心电图为窦性心动过速,心率 115 次/分,QT 间期 473 ms。


6 小时后患者离院回家。


哮喘急性期的治疗目标主要为尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症。


沙丁胺醇用于缓解哮喘患者的支气管痉挛,吸入沙丁胺醇数分钟内起效,维持 4~6 小时,属于短效 β2 激动剂(SABA)。SABA 是患者在家和急诊室缓解急性轻中度哮喘症状的首选药物 


临床上 SABA 使用还是比较广泛的,但不合理使用也比较常见,导致哮喘控制不佳,甚至出现不良反应与过量中毒。


沙丁胺醇气雾剂的常见不良反应有哪些?


吸入沙丁胺醇全身吸收少,全身不良反应较少。常见不良反应有骨骼肌肉震颤(通常手部较为明显)、头痛、心动过速,还可引起乳酸酸中毒、酮症酸中毒及低钾血症等。


沙丁胺醇的中毒临床表现有哪些?


大剂量或过量使用沙丁胺醇的临床表现除了如震颤、心律紊乱、高血糖、低钾血症等,还可能会发生非常罕见的异常支气管痉挛并伴随喘鸣加重。过量吸入 SABA 物极必反,引起异常性支气管痉挛,解痉变成了加重支气管痉挛,哮喘症状反而加重。


持续大剂量使用沙丁胺醇使 β2 受体敏感性下降导致耐受,还可能激活肥大细胞,导致支气管痉挛。


沙丁胺醇中毒基于用药史、临床表现与实验室检查。


哮喘患者突然的和进行性的恶化,吸入常规剂量的 SABA 若无好转,应立即停止使用本品,改用替代治疗,考虑增加肾上腺皮质激素用量或用其他速效吸入型支气管扩张剂治疗。


哮喘患者长期单用 SABA 合理吗?


不合理!


哮喘治疗方案的选择既要考虑群体水平也要兼顾患者的个体因素,目前国内外指南均推荐阶梯式的长期治疗方案 (表 1)


表 1  哮喘患者长期(阶梯式)治疗方案

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在临床实践工作中,哮喘患者长期单用 SABA 这种不合理用药绝非罕见,SABA 应在 ICS 基础按需(as needed)使用,不宜长期、单药、过量应用。


哮喘是一种慢性气道炎症性疾病,慢性持续期长期维持用药首选 ICS(吸入激素)。SABA 是缓解哮喘症状最有效的药物,有缓解支气管痉挛作用,可暂时部分缓解症状,但并不能压制气道炎症。


目前认为当按需使用 SABA 时应同时联合吸入低剂量的 ICS(证据等级 A),ICS + LABA 复合制剂(证据等级 A)、ICS + 福莫特罗复合制剂用于维持加缓解治疗方案(证据等级 A),均可明显提高治疗效果 


通过表 1 我们可以发现,路径 1 没有 SABA,路径 2 缓解(急救)用药可以选择按需 SABA,但也是建立在控制(长期预防)用药 ICS 的基础之上。


长期规律性频繁使用 SABA 可使 β2 受体功能下降,气道高反应反弹,解痉效果减弱 ,增加过敏反应并增加气道嗜酸粒细胞炎症 


如果需要增加 SABA 剂量以缓解症状,则表明哮喘病情恶化。大剂量频繁使用 SABA 临床结局不良:SABA ≥ 3 支/年(平均 1.7 吸/天)伴更多的急诊就诊 ;SABA ≥ 12 支/年伴更高的死亡风险 (注:SABA 为 200 喷/支)。


哮喘急性发作,院外 SABA 如何用?


轻度和部分中度急性发作:可以在家庭中进行自我处理。SABA 是缓解哮喘症状最有效的药物,患者可以根据病情轻重每次使用 2~4 喷,一般间隔 3 h 重复使用,直到症状缓解。


在使用 SABA 时应该同时增加控制药物(如 ICS)的剂量,增加的 ICS 剂量至少是基础使用剂量的两倍。


口服激素(OCS)的使用:若初始治疗和增加控制治疗 2~3 d 后患者症状未完全缓解或者症状迅速加重,PEF 或 FEV1 占预计值 % < 60%;或者患者既往有突发严重哮喘急性发作史,应 OCS 治疗,建议给予泼尼松 0.5~1.0 mg/kg 或等效剂量的其他 OCS 治疗 5~7 d。


后续处理:初始治疗 1~2 d 自我评估治疗反应不佳,如哮喘症状使日常活动受限或 PEF 下降 >20% 达 2 d 以上,应及时到医院就诊,在医师指导下调整治疗。经过自我处理后,即使症状缓解的患者也建议到医院就诊,评估哮喘控制状况和查寻发作原因,调整控制药物的使用(升阶梯),预防未来哮喘发作。


轻中度急性发作患者在家中自我处理后症状无明显缓解,或者症状持续加重应立即至医院就诊。


中重度急性发作:应先按上述方案进行自我处理,同时尽快到医院就诊 


Take Home Message


  1. 哮喘慢性持续期以 ICS 为基础治疗,不推荐单用 SABA,SABA 应在 ICS 基础按需使用,不宜长期、单药、过量应用;


  2. 沙丁胺醇中毒基于用药史、临床表现与实验室检查,主要临床表现为震颤、低钾血症、心律失常、高血糖与乳酸酸中毒等;


  3. 沙丁胺醇中毒以对症支持治疗为主,包括停用沙丁胺醇、β 受体阻滞剂拮抗、抗心律失常等治疗。