湿啰音、干啰音分不清?3 张图帮你搞定!

2020-9-21 8:20:58来源:呼吸时间作者:林沂君

作为呼吸科医师,听诊器必不可少,听诊更是一项最最基本的诊断方法。但最基本的往往又是最难掌握的。

今天,笔者想跟大家分享:如何鉴别肺部啰音。啰音是呼吸音以外的附加音,正常情况下是不存在的。也就是说,啰音并不是呼吸音发生了变异,它反映了一种异常情况。

总得来讲,肺部啰音分两个大类:湿啰音、干啰音。它们的不同之处究竟在哪儿,又该如何鉴别呢?

01
听诊基本功,你是否熟知?



在正式聊啰音鉴别之前,我们必须先搞懂两个问题:正常呼吸音如何分布?肺部呼吸音听诊的顺序。

基本点弄懂了,我们就可以谈谈异常呼吸音的诊断了。

1. 正常情况下,呼吸音如何分布?

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图 1 呼吸音分布图(来源:第八版诊断学)

按上图 1、2、3 的顺序,顺着支气管树的解剖走行,我们可以依次听到:支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。

2. 肺部呼吸音听诊的顺序 

取体位:坐位。

听诊顺序:从肺尖部开始,自上而下,依次前胸壁、侧胸壁、背部。

注意事项:听诊前胸壁时沿锁骨中线和腋前线、侧胸壁时沿腋中线和腋后线、背部当然沿肩胛线啦。

总体顺序原则:自上而下,逐一肋间进行听诊,上下左右对比着听。

临床小技巧:听诊时,可嘱病人作深呼吸动作然后立即听诊,这样更容易察觉异常。

02
湿啰音有何特点?



1. 湿啰音的产生机制

有两种可能:

  • 气体冲破呼吸道内分泌物(如脓液、痰液、粘液、渗出液),从而形成的水泡破裂音。

  • 吸气时小支气管突然被大量气体填充,堵塞小支气管的分泌物被重新张开。

2. 湿音的声音特点

  • 断续又短暂,常常一次性连续多个出现,吸气末更明显。

  • 部位恒定、性质稳。

  • 咳嗽后能减轻或者消失。

3. 湿音的分类

湿啰音可按强度而分为:响亮性、非响亮性。

但临床上,我们更常听到的是按「呼吸道直径和渗出物的量」的分类:粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音。

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图 2 湿啰音特点(来源:第八版诊断学)

(1)粗湿啰音 

发生时机:多发生在吸气早期。

发生部位:气管、主支气管、空洞部位。

见于哪些疾病:支扩、肺水肿、肺结核空洞、肺脓肿空洞等。

值得一提的是,某些患者因为无力将过多的分泌物排出体外,因此听诊时会听到明显声响,不用听诊器就可以听见,这就是痰鸣音。

(2)中湿啰音
发生部位:中等大小支气管。

发生时机:多在吸气中期。

见于哪些疾病:支气管炎、支气管肺炎等。

(3)细湿啰音
发生部位:小支气管

发生时机:多在吸气后期

见于哪些疾病:细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死。

(4)Velcro 啰音
其实,它本质上就是细湿啰音,常见于弥漫性肺间质纤维化患者。
(5)捻发音
特点:极细而且均匀一致、高音调、高频率细小爆裂音

与在耳边用手指搓一束头发时所发出的声音极其相似

发生时机:多在吸气终末期听到

常见于哪些疾病:细支气管炎、肺泡炎症等。

4. 湿啰音的临床意义

在了解完湿啰音的分类及特点后,我们需要思考:湿啰音的临床意义有哪些?

  • 局限性的湿啰音,往往提示局部的病变,如肺结核、大叶性肺炎等。

  • 双侧肺底湿啰音,则提示是心衰所致肺部淤血。

  • 两侧肺野满布湿啰音,应该想到急性肺水肿,或严重的支气管肺炎。

03
干啰音有何特点?



1. 干啰音产生机制

两个字概括:湍流。气管、支气管、细支气管由于某些原因狭窄,气流再通过时阻力就大了,以至于发生湍流。

这种情况下,支气管内是没有过多分泌物的,这与湿啰音明显不同。

2. 干啰音的声音特点

  • 持续时间较长;

  • 音调高;

  • 整个呼吸过程均可闻及(呼气相更明显);

  • 强度、性质、部位均易发生变化。

你一定听说过喘鸣吧?其实喘鸣本质上就是一种干啰音,只不过它发生在主支气管以上大气道,不用听诊器就可听见。

3. 干啰音分类

根据音调高低可分为:高调、低调干啰音。

(1)高调性干啰音:带音乐性质、短促「zhi-zhi」声;多起源于细支气管。
(2)低调干啰音:类似鼾声性质,多发生于气管和主支气管。

为什么会有低调和高调的区别呢?

由于支气管直径不一样,同等气流下阻力也会不同。所以,低调干啰音多发生在直径较大的支气管。高调干啰音,发生的支气管直径就较小。

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图 3 干啰音特点(来源:第八版诊断学)

4. 干啰音的临床意义

  • 局限性干啰音,提示局部支气管狭窄,常见于支气管结核、肿瘤等。

  • 双侧肺部干啰音,常见于支气管哮喘(哮鸣音)、COPD、心源性哮喘等。

参考文献:

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