常见胃肠慢病赶紧用中西医结合治疗吧

2020-5-21 15:50:52来源:医师报作者:蔡增蕊

常见胃肠慢病是中医药治疗的优势领域,主要包括慢性胃炎及其癌前病变、功能性胃肠病、溃疡性结肠炎等。唐旭东教授担任中华中医药学会脾胃病分会主任委员,致力于传承创新,中西合作,提高行业水平,服务社会。本专题邀请中西医顶尖专家,就中西医联合诊治常见胃肠慢病的最新进展以点概面进行阐述,以期促进中西医间的合作,提高诊治水平,进而服务患者,促进健康中国整体目标的实现。


 诊治胃癌前病变需中西医整合 

 优势互补 


 唐旭东  教授

 作者:中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所 唐旭东 王萍


胃癌前病变是具有恶性转化风险的病理改变,通常指胃黏膜不完全性肠化生和异型增生。因其与胃癌密切相关,被视为胃癌二级预防的重点和难点。


中西医开展胃癌前病变研究已逾 40 年,临床诊治各有优势。西医掌握先进的内镜诊治技术,在镜下精细诊断、高危人群筛查及高级别上皮内瘤变、早癌内镜治疗方面发挥重要作用。在根除幽门螺 杆 菌(HP)、 补 充 抗氧化维生素预防胃癌疗效和机制方面开展系统研究,取得一些共识。中医药对于该病有其独特的理论认识,以个体化辨证为基础,运用中药汤剂、固定方、中成药进行多靶点、多环节调节,改善症状、改善胃黏膜炎症、逆转胃癌前病变,注重患者体质、胃内微环境的调整,促进胃肠功能改善和相互协调。


提高临床诊治和科研水平,中西医需优势互补:第一,中药联合三联、四联方案提高 HP 根除率,并探索新的根除途径和中药作用机制,早期阻断炎癌转化,将胃癌预防重心前移;第二,综合运用内镜诊断技术设备,将内镜下病变规律总结与传统中医辨证结合,提高临床辨证准确性和用药针对性;第三,联合中医药干预,防治内镜治疗后病变复发;第四,构建中西医协作平台,建立多中心、规范监测数据库,对患者进行全程科学管理;第五,制定并推广中西医结合指南、共识,规范临床诊疗;第六,开展中药与根除 HP、补充抗氧化维生素联合干预的评价研究,探索有效治疗方案。


 中草药多靶点治疗功能性消化不良 


陈旻湖 教授

 作者:中山大学附属第一医院 肖英莲 陈旻湖


功能性消化不良(FD)发病机制复杂,多种因素参与其中,包括胃排空延迟、胃容受性受损、内脏敏感性增高、HP 感染、胃酸分泌增多及十二指肠炎症等。罗马标准及国内外共识推荐用于功能性消化不良的治疗包括根治HP、质子泵抑制剂、促动力药及神经调节药等。


临床实践却提示,以上治疗的有效率有限,原因为目前的治疗大多针对FD 的其一发病机制,但FD 往往多种因素协同作用,因此针对多靶点作用的药物在 FD 治疗中尤其有前景。


中草药具有多靶点作用的优势,在 FD 的治疗中逐渐受到青睐,其中六君子汤、STW-5、枳术宽中胶囊、薄荷油制剂等在临床研究中显示对 FD 具有确切的疗效。

六君子汤具有益气健脾的功效,动物实验及人体研究均显示其可增加血清瘦素水平,促进餐后血糖及脂类物质的代谢。


STW-5 为 多 种 植 物提取物,主要成分为屈曲花,动物试验已经证实该植物具有明显的胃肠动力促 进 作 用, 此 外 STW-5还在药理学研究中证实具有调节内脏敏感性、抗炎、抗氧化及抑制胃酸的作用,因此该制剂可作用于多个靶点。


枳术宽中制剂具有健脾益气的作用,在临床研究中显示对 FD 中的餐后饱胀不适综合征具有独特的疗效,安全性数据与安慰剂类似。


传统医学中针对 FD相关症状的中草药可作用于 FD 发病中的多种机制,与安慰剂相比具有明显的疗效,且安全性高,在FD的治疗中另辟蹊跷,但其具体的作用机制仍需继续探索。


功能性胃肠病为中西医结合提供良好的契入点 


 侯晓华 教授

 作者:华中科技大学同济医学院附属协和医院 刘劲松 侯晓华


基础研究表明,功能性胃肠病存在多种病理生理异常,且各因素间相互影响,形成复杂的交互作用网络,仅针对某一异常开展施治往往效果不佳。


临床实践发现,许多患者常同时表现出符合多个功能性疾病诊断标准的临床症状,导致临床诊断困难,使功能性胃肠病的西医诊治标准在临床应用中遇到了巨大挑战。


传统中医药在功能性胃肠病的诊治中具有巨大优势:第一,传统中医注重辩证方法,通过收集患者症状信息和体格检查对疾病进行诊断,不依赖于实验室和影像学检查,契合功能性胃肠病的症状诊断思路;第二,遵循功能性解剖概念,不郁于具体的脏器解剖,采用宏观辨证方法进行诊断,通过阴、阳、寒、热、虚、实与相关功能脏器结合,系统地对消化不良、排便异常等症状进行更为细化的病因学分类,破除上下消化道、不同消化系统脏器间的区隔,兼顾精神因素影响,符合功能性消化不良多因素致病的特点;第三,使用的复方中草药含有多种药物成分,可从多靶点纠正胃肠病理生理异常,并提倡辨证施治,符合功能性胃肠病对症治疗原则。由于中医药缺乏客观检查依据的特性,其临床应用及疗效一直受质疑。


功能性胃肠病的疾病特性为中西医结合提供了良好的契入点。近年来,越来越多的传统中医药按西医的研究标准被引入到功能性胃肠病的基础和临床研究中,并获得认可,相信中医药将在功能性胃肠病的诊治中发挥更大作用。


 背俞指针疗法治疗功能性胃肠病 


 作者:广西中医药大学第一附属医院 谢胜


胃肠动力障碍是功能性胃肠病(FGID)的重要病理生理机制。中医认为胃肠动力障碍与气机逆乱有关,脾胃气机失和,胃气上逆则发哕呕、嗳气、反酸、月真胀或飧泄等,与 FGID 表现一致。李东垣、黄元御等医家认为脾胃为中土,维系中枢气机运行,是五脏之气和全身气血津液升降出入的枢纽,故脾胃枢机畅达是调节胃肠动力的关键。脾胃枢机失和所致的气机上逆与肝、脾关系密切,涉及心、肺、肾诸脏。


笔者提出应重视脾胃枢机失和在 FGID 发病中的重要地位,通过调和脾胃枢以调衡五脏枢,使气归于权衡而治疗 FGID。


笔者总结并形成了通过背俞穴 - 经络 - 脾胃枢 -五脏枢的调节方式发挥治疗作用的背俞指针疗法。


该法在膀胱经背俞穴处施以手法,调节膀胱经气血,因其与胃经相通,可令胃经经气通畅,胃气可降,胃脾互为表里,则脾气可升,脾胃枢机正常,从而改善脏腑功能,即“以俞调枢”及“以枢调枢”。


正如《素问·举痛论》云:“ 寒 气 客 于 背 俞 之脉……其俞注于心……按之则热气至,热气至则痛止矣”。说明背俞指针疗法能通过手法作用于背俞穴,借由经络传导,使脏腑气机升降出入有序,达到“以俞 / 枢调枢”的效果。


在研究中,笔者发现背俞指针疗法可通过调节Cajal 间质细胞(ICC)超微结构调节胃肠动力。ICC 在胃肠运动的调节中起重要作用。ICC 是构架神经细胞与平滑肌细胞的通道枢纽,为“位置之枢”;是信号传导和运动起搏调控之关键,为胃肠运动的“功能之枢”;ICC 突触接受信号并传递动力,为“结构之枢”。


研究发现,背俞指针法干预后 ICC 数量增加,胃肠动力改善,脾胃枢机恢复,即“ 以 俞 调 枢”。ICC 突触数量增多,“结构之枢”得到加强,进而恢复“位置之枢”和“功能之枢”的作用,即“以枢调枢”。


故背俞指针疗法可促进胃肠动力,进而调 “五脏枢”,改善机体功能。


 溃疡性结肠炎诊治要点:

 阐明病机 联合用药 


 作者:北京中医药大学东方医院 李军祥


溃疡性结肠炎(UC)好发于中青年,腹泻、黏液脓血便及腹痛等症状严重影响患者生活质量。近10 年来我国患病率(11.6/10万人)逐年上升,发病人数增加了 7 倍,本病难治愈、易复发、癌变风险高,往往需要终身服药。UC 的治疗药物主要有5-氨基水杨酸、激素、免疫抑制剂和生物制剂,但以上药物可能出现疗效不稳定、停药后易复发或不同程度的毒副作用。UC 是中医药的优势病种,如何发挥中医药的优势、全面提升临床诊治 UC水平,笔者认为以下 3 个关键要点很重要。


全面阐明 UC 病机的演变规律 笔者创新性提出,湿热与瘀血阻滞贯穿活动期 UC 始终,其病机既有脾气虚→脾阳虚→脾肾阳虚之正气逐渐衰弱的动态演变,又有湿热邪气逐渐亢盛继而蕴结成毒之势。因此,邪盛正衰使病情逐渐加重。特提出活动期 UC 当以清热化湿、凉血化瘀为基本治法,根据正气的虚衰程度,兼以健脾益气、温中健脾或温肾健脾治法的不同。


中西医联合用药提高临床疗效 针对重度或难治性 UC 患者,在使用 5-氨基水杨酸、激素、免疫抑制剂或生物制剂的基础上,及早联合中医药治疗,能增加上述药物的临床疗效,减少西药的毒副作用和不良反应,加速诱导临床缓解,从而逐渐减少、甚至停用生物制剂、免疫抑制剂、激素或 5- 氨基水杨酸等药物。在重度或难治性病例中,越早采用中西医联合用药,可以越快达到诱导临床缓解,促进黏膜愈合的临床治疗目标。


重视提供高级别临床循证证据 中医药在诱导 UC 临床缓解、稳定病情、协同西药增效减毒、提高患者生活质量和预防复发等方面具有较明显的优势。然而,目前中医药相关研究存在设计缺乏科学性、研究结果的循证证据级别低下、研究对象不够全面、作用机制的关键环节尚不明确等问题,使中医药在 UC 的临床治疗中难以广泛推广。


笔者承担的国家重点研发计划拟通过临床研究,将明确采用不同中医药治法治疗轻度 - 中度 - 重度活动期 UC 的优势环节,优化中医药治疗 UC 的临床方案和专家共识意见,从而为中医药治疗 UC 提供高级别的临床证据。


 综合化、个体化治疗慢性便秘 


 作者:福建省第二人民医院 柯晓


慢性便秘是一种高发病率的疾病,有报道称我国成人慢性便秘的患病率为 4.0%~10.0%,且随年龄的增大而升高,女性患病率高于男性。虽然患病率高,但实际就医的患者不多 , 有报道称实际去医院求治的患者只有 25%。为什么会出现这种现象?笔者认为这是中医药的伟大贡献。因为早在战国时代,中医就对便秘开始了辩证和治疗研究,两千多年来,中医药工作者出版了有关便秘的医籍 95本,研制了治疗便秘的 475首方剂,并发明了多种治疗便秘的方法,如针刺灸法、穴位贴敷、穴位埋线、中药灌肠、推拿按摩、气功导引等,还有很多单方、验方。正是因为有这么多治疗便秘的方法,所以患者的自我治疗率很高,而真正到医院求治的患者往往都是难治性便秘。中医药治疗便秘具有特色,取得了很大的成绩。


但不可否认的是,中医药在治疗便秘方面也存在不足,需要在临床研究中进一步完善。这些不足主要体现在:第一,泻药滥用及中药的毒副作用,如引起大肠黑变病、神经系统损害,还有肝肾毒性等情况。笔者分析了已上市的74 种中成药的药物组成,发 现 83.8%(62 种)的中成药含有大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌类化合物;第二,缺少难治性便秘的疗效研究;第三,缺少循证医学支持的疗效研究;第四,缺少用现代科学或医学解释的疗效机制。因此,当代中医药和中西医结合工作者,围绕以上展开了针对性的中西医结合研究,并取得进展。


刘保延教授开展的一项临床研究,将 1075 例严重功能性便秘患者随机分为电针组(536 例)和假性电针组(539 例),疗程 8 周,每周观察完全自发性肠运动的基线变化,随访至 20周。结果显示,电针能够增加肠道的自发性肠运动,对严重功能性便秘患者的治疗是有效的和安全的。颜帅等采用多中心、随机对照、双盲研究方法,将 92 例老年慢传输便秘患者分为治疗组(47 例,通便汤,功效宣肺健脾益肾)和对照组(45 例,酪酸梭菌活菌散剂),疗程 4 周,随访 8 周,结果显示,通便汤疗效显著。


丁曙晴采用针刺八髎穴治疗排便障碍型便秘取得了和生物反馈治疗类似的疗效,并初步探索了其疗效机制。结果发现,针刺八髎穴可以提高神经节内板状末梢对机械扩张的敏感性,可以抑制脊髓前角 γ- 运动神经元和脊髓内侧角的交感中枢的兴奋性,从而改善排便障碍。


从目前为数不多的符合循证医学证据的中西医结合研究看,其治疗便秘的疗效是确切的,可以避免传统中医治疗和西医治疗的缺陷,而且更有针对性,其疗效机制是多靶点作用的。


要提高难治性便秘的疗效、缓解临床症状、提高患者生存质量,必须用整体与局部相结合、宏观与微观相结合、辨病与辨证相结合、中西医相结合的思想为作为指导,采用综合(内外同治、身心同治)和个体化治疗的方法。