肾缺血萎缩,临床不少见,但经常被忽略

2020-5-11 15:38:16来源:肾病科普作者:李青大夫

  上周一个67岁的女患者看我的门诊,自诉最近血压不稳,忽高忽低,最高时达200/120mmHg,用药也控制不住。头痛、头晕,没有心慌、气短、胸闷、水肿等表现。

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她的母亲有高血压。41年前她26岁怀孕时发现高血压,当时没有水肿和蛋白尿。产后血压仍高,但未在意,没有用药治疗。20年前出现头痛开始用药,但三天打鱼两天晒网,先后用复方降压片、牛黄降压片、硝苯地平缓释片等,都是单一用药,一种不行换另一种,但也只能将高压控制在180mmHg上下。而且总是头痛,经常吃脑宁。四年前开始用拜新同口服,每日一片,血压维持在160/110mmHg上下。这些年从未做过体检。
   
我给她量血压,170/120mmHg,给她开了络活喜+代文,每天各一粒。因她有夜尿增多现象,于是给她做了肾脏相关检查。尿检示尿中有微量蛋白,彩超示左肾严重萎缩。分肾功能检查示,右肾功能正常,左肾已经没有功能。CT血管造影示,左肾动脉起始段重度狭窄。诊断:缺血性肾脏病,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,肾萎缩,肾血管性高血压。今天复诊,血压仍高160/100mmHg,嘱其络活喜加倍,一周后复查。

推测她的疾病是这样发展的:长期的高血压导致肾动脉粥样硬化、狭窄,后者导致肾脏缺血萎缩。目前全身动脉硬化越来越多,肾动脉硬化狭窄也很常见。

不像心脏的冠状动脉缺血引起心绞痛,也不像脑动脉缺血引起头痛,肾动脉缺血没有任何疼痛,甚至也没有其他不舒服,所以常常被忽略。这也是这位患者直到一侧肾脏严重萎缩了才发现的原因。
  
肾动脉狭窄缺血的直接后果是导致那一侧肾脏萎缩丧失功能。但是,肾脏也不是个省油的灯,肾动脉狭窄后流经肾脏的血液减少,肾脏就会大量的分泌肾素导致血压明显升高,这种情况称肾血管性高血压。其特点是,经常居高不下,有时波动较大,就像这位患者一样。不要小看肾血管性高血压,如果不控制,它还会导致另一侧肾脏损伤,而且引发冠心病和脑血管病,甚至因为心、脑血管疾病死亡。

这个病人的左肾已经失去功能,即使支架血管再通也失去意义。治疗的目的是保护另一侧肾功能,防止心脑血管并发症,控制血压是核心治疗,最后将血压控制在130/80mmHg以下。但是,肾血管性高血压非常难控制,应该联合使用降压药,而且剂量是常规剂量的2-4倍。

平时控制血压,定期体检,早发现、早治疗是关键。