消化不良与继发性消化不良的鉴别诊断

2018-11-16 9:32:30来源:胃肠病

一、什么是功能性消化不良?


功能性消化不良(FD)是指具有上腹痛,上腹胀,早饱,嗳气,食欲不振,恶心,呕吐等不适症状,经检查排除引起这些症状的器质疾病的一组临床综合征,症状可持续或反复发作,病程一般规定为超过1个月或在12个月中累计超过12周,FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。 


功能性消化不良根据症状分为2型:

①上腹痛综合征:以与进餐相关的上腹疼痛、烧灼感为主。
②餐后不适综合征:正常量餐后上腹胀、早饱、嗳气。


继发性消化不良:

由消化性溃疡病、胃癌等胃部病变,肝(肝炎、脂肪肝、肝硬化)、胆囊(慢性胆囊炎)、胰腺(慢性胰腺炎)等腹腔器官病变,以及全身性疾病(儿童缺锌、糖尿病、贫血、甲减、抑郁等)所致。

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二、功能性消化不良的病因


功能性消化不良的发病因素尚未完全阐明,其发病的相关因素包括酸、Hp感染、脂肪饮食和心理因素等。


1)酸:

酸在本病的病理生理机制中的作用未明。多数FD患者胃酸分泌正常,胃黏膜对酸或十二指肠内容物的敏感性也无异常,但抑酸治疗对少数患者确实可起到缓解消化不良症状的作用。


2)幽门螺杆菌(Hp)感染: 

流行病学研究未能证实Hp感染与本病之间密切相关,但也无足够证据排除两者间可能存在一定的因果关系。但根除Hp确实有部分患者消化不良症状得到改善,所以一般认为Hp感染仍是本病的原因之一。


3)脂肪饮食:

消化不良症状常在高脂肪餐后加重。


4)心理因素:

有证据表明,中枢神经系统对内脏高敏感性的发生起重要作用。精神不集中时,机体对胃肠道扩张的敏感性降低,而注意力集中或处于焦虑等精神紧张状态时,症状往往加重。


三、功能性消化不良的症状和诊断


临床上常无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常,具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状,并表现为慢性持续性或复发性,涉及的部位包括咽、食管、胃、胆道、小肠和(或)大肠、肛门等。


但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据,多伴有精神因素的背景,在普通人群的发生率达到80%,这些症状包括上腹痛、上腹饱胀感、早饱、嗳气、恶心、呕吐等,且在过去6个月内至少有3个月有餐后饱胀不适、早饱、上腹痛、上腹部烧灼感等症状,但并无器质性原因可查(包括内镜诊断)。


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功能性消化不良诊断标准(罗马Ⅲ标准) :


①有以下1 项或多项症状:餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感。


②胃镜及相关检查未见器质性异常。


分为:

亚型1:餐后不适综合征(PDS);

亚型2:上腹痛综合征(EPS)。

两种亚型在临床上常有重叠,有时难以区分。


诊断前症状出现≥6 个月,且近3 个月符合诊断标准。


需要注意的是,临床上必须经过排查报警症状后方可诊断本病:


有下列报警症状和体征:45岁以上,近期出现消化不良症状,有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等,消化不良症状进行性加重。必须彻底检查,直至完全排除器质性病变及其他脏器疾病。


对年龄在45岁以下且无报警症状和体征者,可选择基本的检查予以排除。


四、功能性消化不良的检查


1)血常规、尿常规、粪常规。

2)肝功能、肾功能。

3)病毒性肝炎免疫学检查。

4)X线检查、B超声检查。

5)电解质及无机元素检测。

6)胃液检测。

7)心血管检查。

8)内镜检查:如电子胃镜,肠镜,内镜检查可发现溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变。

9)放射性核素(同位素)检查。


五、FD的鉴别诊断


功能性消化不良主要应与下列器质性病变相鉴别:


1)消化性溃疡:


消化性溃疡是指发生在胃或十二指肠球部的溃疡。在临床上消化性溃疡也可以表现为上腹部疼痛、饱胀感、嗳气、反酸水、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状,但上消化道钡餐透视可发现有突出到胃壁内的叫做“龛影”的不透光影,胃镜检查更能直接看到溃疡病灶的大小及溃疡周围炎症的轻重。


2)慢性胆囊炎和胆石症:


慢性胆囊炎或胆石症者常有右上腹部的疼痛和饱胀感、嗳气等消化不良的症状,有些患者可有反复发作的急性上腹部绞痛史(此即所谓胆绞痛)。通过腹部B型超声检查以及胆囊造影,结合曾经反复发作的上腹部绞痛常能作出诊断。


3)胃癌:


胃癌的早期常无特异的症状,只有胃镜和病理检查才能发现。但随着肿瘤的不断增长,影响到胃的功能时会出现消化不良的类似症状,在临床上主要表现为上腹部疼痛或不适感,食欲减退,恶心、呕吐等。但胃癌的发病年龄多在40岁以上,会同时伴有消瘦、乏力、贫血等提示恶性肿瘤的所谓“报警”症状,通过胃镜检查及活组织病理检查不难确诊。


六、功能性消化不良与慢性胃炎


很多功能性消化不良的症状与慢性胃炎十分相似,在诊断为功能性消化不良的患者中,30%~50%伴有慢性胃炎。但其炎症病变程度与功能性消化不良症状轻重并不平行,而且不少“慢性胃炎”患者通过改善运动功能,如给予促动力药,症状可明显改善甚至消失。所以有学者主张将内镜下诊断并经组织学证实的胃炎纳入本病的范畴,但并未得到公认。


内镜下将慢性胃炎分为非萎缩性(浅表性)胃炎、萎缩性胃炎两大基本类型。国内学者重视轻度黏膜的改变,常占80%~90%。大量健康人群普查,常存在浅表性胃炎,但临床上可无症状,因而常无需治疗。


而消化不良是临床常见的症候群,国内有研究报道,消化不良约占消化内科患者52.6%,其中一半以上是功能性消化不良。


临床上常见到一部分治疗有效的慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎病例,治疗后复查胃镜,其镜下及病检结果与治疗前相比无明显变化。这就提示我们有症状的轻度慢性胃炎和功能性消化不良可能属等同概念。因此临床上医生一定要向病人解释清楚,慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎属镜下诊断,而临床诊断为功能性消化不良。


七、FD的治疗


(一)一般处理


调整生活方式,消除患者不必要的担心,症状可能有所减轻,并非都需要药物治疗。饮食调整:避免摄入引起腹部不适的事物,如高脂肪饮食、咖啡、辛辣食物、酒精等。某些溃疡样FD 停止或减少酸性食物的摄入;对动力障碍型消化不良,进食易消化的饮食,可能会减少症状。


(二)药物治疗 FD 患者的治疗主要是对症治疗,用药要个体化。


1、促动力药:

胃肠运动障碍是FD ,尤其是运动障碍型FD 的发病的主要原因,所以促进胃肠动力成为治疗FD 的主要治疗方法。


2、助消化药:

该药帮助消化作用,多包含消化液中成分或促进消化液分泌的药物。包括复方消化酶、健胃消食口服液、胃蛋白酶等。


3、抑酸药:

有H2 受体拮抗剂及质子泵抑制剂(PPI) 。虽然目前认为FD患者无胃酸分泌增高,但大多数医生仍用抑酸剂治疗,主要用于上腹痛综合征。


H2受体拮抗剂主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;

PPI 对溃疡样症状者疗效可能优于H2 受体拮抗剂。常用的PPI 有奥美拉唑、兰索拉唑等。


4、抗Hp 治疗:

对FD 患者根除Hp 治疗并无很强的适应证,在其他方法疗效不佳时可试用。根据2015幽门螺旋杆菌共识意见,推荐四联含铋剂疗法。


5、黏膜保护剂:

常用的有硫糖铝、胶体铋、蒙脱石散等。通过保护胃黏膜屏障功能而缓解FD 症状。


6、消胀药:

是指能消除胃肠道中的气体,使腹胀得以缓解的药物,又称消泡剂。临床上最常见的是二甲硅油散;


7、益生菌:

其改善宿主微生态平衡、发挥有益作用的活性有益微生物的药物,用于肠道菌群失调引起的肠功能紊乱,其中包括复方嗜酸乳杆菌片、双歧杆菌活菌胶囊等药物。


8、抗抑郁药:

上述治疗疗效欠佳而伴随明显焦虑,紧张,抑郁等症状者可试用抗抑郁药,消除病理情绪低落、提高情绪,但起效较慢,临床上可选择三环抗抑郁药(如阿米替林)或选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂作用的抗抑郁药(如氟西汀),从小剂量开始,使用时注意药物的不良反应。


9、中医中药:

四逆散,加味逍遥丸,舒肝理气丸,保和丸等均对FD 症状有所减轻,与西沙必利比较效果相近。针灸中脘、足三里、内关、合谷、胃俞、脾俞、关元、天枢等穴位可使胃排空加速。


八、功能性消化不良的预防


功能性消化不良患者在饮食中应避免油腻及刺激性食物,戒烟,戒酒,养成良好的生活习惯、避免暴饮暴食及睡前进食过量;可采取少食多餐的方法;加强体育锻炼;要特别注意保持愉快的心情和良好的心境。


1、进餐时应保持轻松的心情,不要匆促进食,也不要囫囵吞食,更不要站着或边走边食。


2、不要泡饭或和水进食,饭前或饭后不要马上大量饮用液体。


3、进餐时不要讨论问题或争吵,子曰:食不语。


4、不要在进餐时饮酒、进餐后不要马上吸烟。


5、不要穿着束紧腰部的衣裤就餐。


6、进餐应定时。


7、避免大吃大喝,尤其是辛辣和富含脂肪的饮食。


8、有条件可在两餐之间喝一杯牛奶,避免胃酸过多。


9、少食过甜过咸食品,过多吃糖果会刺激胃酸分泌。


10、进食不要过冷或过烫。

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如何鉴别功能性消化不良与常见胃肠道疾病?



1

慢性胃炎

特点:有进食诱因,受情绪影响小 



慢性胃炎的症状也以上腹部不适、疼痛、上腹饱胀为主,常发生于餐后,或餐后加重,并伴有嗳气、早饱、食欲下降、上腹隐痛或灼痛、恶心呕吐等,多规律反复地发作,其症状与体征均很难与FD鉴别。但慢性胃炎症状可有进食诱因,受情绪因素影响较少,部分患者有长期应用损伤胃黏膜的食物及药物的病史。


此类患者最好行胃镜检查,若发现胃黏膜明显充血、糜烂或出血,甚至隆起糜烂及萎缩性改变,则应诊断为慢性胃炎。




2

消化性溃疡

特点:多为周期性和节律性发作 



临床上,消化性溃疡除典型的节律性上腹部疼痛外,也可以表现为上腹饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状,且可多年反复发作。


但在消化性溃疡患者,这些症状多有明显的周期性,多于秋冬及冬春季节交替时发生;也会有节律性,胃溃疡多于进餐后半小时左右发作,十二指肠球溃疡多于餐前空腹时发作,或夜间凌晨时空腹疼痛,与情绪等因素无明显相关性。


若有此类规律性腹痛,应行内镜检查,若能观察到溃疡病灶可明确消化性溃疡的诊断。


消化性溃疡反复发作可有并发症的发生,如黑便提示消化道出血,呕吐隔夜宿食提示幽门梗阻,若伴随腹肌紧张的体征提示溃疡穿孔,若伴随报警症状提示胃溃疡恶变应及时行胃镜检查。




3

胃癌

特点:常伴有消瘦、乏力、贫血



胃癌早期常无特异的症状,但随着肿瘤的不断增长,影响到胃功能时会出现消化不良的类似症状,在临床上主要表现为上腹部疼痛或不适感、食欲减退、恶心、呕吐等。


但胃癌的发病年龄多>40岁,会同时伴有消瘦、乏力、贫血等提示恶性肿瘤的所谓“报警”症状。通过胃镜检查及活组织病理检查不难确诊胃癌。




3

糖尿病性胃轻瘫

特点:有糖尿病史,胃排空延迟、自主神经受损



糖尿病性胃轻瘫是糖尿病胃肠神经病变常见的症状。

临床表现为慢性胃炎、胃弛缓与胃潴留,典型症状为反复的腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻,症状通常在餐后较为明显,严重者可于餐后数小时仍呕吐大量食物,症状持续反复,不受情绪影响,症状可进行性加重,多伴随长期的糖尿病病史及糖尿病在其他系统的并发症表现。


X线钡餐和胃镜检查可无明显黏膜损伤,但可有较多隔夜食物潴留于胃内。

胃排空的延迟、自主神经受损可诊断胃轻瘫。




4

胃粘膜脱垂症

特点:反复间歇性上腹疼痛



胃黏膜脱垂症最常见的临床症状是上腹部疼痛,并无消化性溃疡的节律性或夜间痛的特征,部分患者有腹胀、恶心、呕吐、体重减轻等症状。症状可反复,上腹痛由于脱垂间歇出现症状亦可呈间歇性。


本症抑制胃酸药物不能缓解,但可因体位变换(左侧卧位或床脚抬高)所缓解。

诊断主要依靠X线钡餐检查示十二指肠球部有“蕈样”或“伞状”缺损阴影。




5

慢性肝损伤

特点:有肝损害病史和症状



慢性肝损伤是常见病,常无临床症状,部分患者可能会有乏力、恶心、食欲不振、腹肋胀满等表现,多无上腹痛、上腹胀、早饱等消化不良常见症状,后期发展成为肝硬化及肝癌风险高,严重威胁人类健康。


这些患者可能会有饮酒、用药、肝炎等既往病史,后期若发展为肝硬化,会有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹腔积液、腹壁静脉曲张等体征,可与FD等鉴别。

肝功能、腹部B超等可协助诊断。




6

慢性胰腺炎

特点:油腻食物后出现脂肪泻



轻度胰腺炎可无明显临床症状或仅有轻度消化不良,而中重度慢性胰腺炎可有多种临床表现,主要有反复发作性腹痛、腹泻、糖尿病等胰腺内外分泌功能不全以及并发症的表现。体征表现为腹部压痛与腹痛程度不相称,多仅有轻度压痛。


因此与FD有时不易区别,但此类患者多进食油腻食物后腹痛及腹泻发作频繁,且腹泻为脂肪泻,可助鉴别。


胰腺增强CT及磁共振胆胰管造影等可协助明确诊断。




7

慢性胆囊炎

特点:吃油腻食物后上腹痛明显加重


性胆囊炎可长期无症状,也可出现反复的上腹饱胀、恶心、嗳气等消化不良症状,但多伴厌食油腻,症状发生于进餐后,油腻饮食后症状明显加重,多为右上腹部或中上腹疼痛,可放射至后背部及右肩部,有时还有右肩背不适或在夜间或晚餐后右肩部疼痛等症状,与消化不良不同。


腹部B超、口服胆囊造影、CT等影像学检查多能发现胆囊炎征象,可与FD鉴别。


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8

胆石症

特点:有相关胆囊结石病史


多数胆石症患者并无临床症状,若合并有慢性胆囊炎症,可出现反复的上腹饱胀、恶心、嗳气等消化不良症状。但患者多有相关胆囊结石病史,且症状与油腻饮食等相关,可急性发作剧烈腹痛,抗感染、控制油腻饮食有效,可与FD相区别。


腹部B超、口服胆囊造影、CT等影像学检查多能发现胆囊结石和(或)胆囊炎征象,可与FD鉴别。




总结




      总之,FD是一种临床常见病,其诊断主要依据对临床症状的分析及必要的用于除外诊断的辅助检查。


对这类患者的诊治需要更为详细的临床症状特点、伴随症状、病史及查体等信息的采集,以甄别此类疾病,适当选用辅助检查以鉴别诊断,最后确诊疾病。


对有“报警症状和体征”且年龄大于40岁者,必须进行彻底检查直至找到病因,以免误诊、漏诊。