基于中国《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》“中医部分”慢性咳嗽病因病机的认识

2018/9/26 14:50:18来源: 中国中西医结合杂志社作者:贾明月 张纾难

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状,在国内专科门诊中,慢性咳嗽患者约占1/3以上。因此,明确慢性咳嗽病因,规范合理诊治,不仅能够避免过度检查,减少抗生素及镇咳药物的滥用,而且很大程度提高了患者的生活质量,减轻了患者的心理负担。为进一步规范我国咳嗽的诊断和治疗,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组分别于2005、2009、2015年发布了《咳嗽的诊断和治疗指南》(简称《指南》),其中2015版指南首次增加了中医中药治疗部分,是对中医中药诊治咳嗽作用的肯定。


    《指南》指出慢性咳嗽的发病时间多>8周,其病因较多,根据胸部X线检查有无异常通常分为两类:一类为肺炎、肺结核、支气管肺癌等X线胸片有明确病变者,另一类为以咳嗽为主要或唯一症状且X线胸片无明显异常者,即通常所说的慢性咳嗽。西医诊断方面,引起慢性咳嗽疾病有咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、变应性咳嗽(AC)等,这5大类疾病约占慢性咳嗽病因的70%~95%。由于慢性咳嗽病因复杂,诊断过程中可能需要完善胸部X线片、胸部CT、鼻窦CT、肺通气功能、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、FeNO水平检测、变应原皮试和血清IgE检查、咳嗽频率监测和24 h食管pH值-多通道阻抗监测、支气管镜等一系列检查,诊断相对繁琐。治疗过程中亦存在一系列问题,如CVA、EB、AC等疾病吸入糖皮质激素疗程尚无确切依据,且吸入糖皮质激素易导致患者咽部不适、声音嘶哑等不良反应,患者因恐惧激素不良反应导致依从性差。支气管扩张剂虽然能迅速起效,但不能改善预后,部分患者应用白三烯受体调解剂疗效差等,治疗较为棘手。虽然随着指南的不断更新,提高了国内咳嗽的诊治水平,但临床中仍然存在着一系列较难解决的问题。因此,中医中药治疗治疗慢性咳嗽成为必不可少的一部分。

    无论中医、西医均强调病史的重要性,通过仔细询问病史能够缩小咳嗽的诊断范围,提供必要的病因诊断线索,甚至得出初步诊断并进行经验性治疗,或根据病史提供的线索选择相关检查,从而能更快地明确诊断。从中医学角度,慢性咳嗽属“久咳”或“顽咳”范畴,其病因可简单概括为以下几点。


1  因“热 ”致咳 

    《指南》将继发于急性呼吸道感染,咳嗽时间3~ 8周,胸部X线检查无明显异常者称为感染后咳嗽(PIC),严格来讲PIC归类于亚急性咳嗽,但临床中许多PIC迁延不愈,咳嗽时间超过8周,为便于病因归类,在此将PIC归类于慢性咳嗽一并阐述。PIC多在发热等急性期症状消失后,以长期或反复应用抗生素治疗后咳嗽仍迁延不愈为特点,以刺激性干咳或咳少量白色黏液痰为主症,从中医学角度,可归纳为因“热”致咳。林琳认为PIC病因病机主要为外邪留恋、正气不足、内外合邪,证候以风邪恋肺、寒饮伏肺、痰热蕴肺、肝火犯肺、肺脾气虚为主。崔红生等认为PIC主要病机为表邪未尽,正虚邪恋,清肃失司,治宜扶正祛邪、标本兼顾。周仲瑛强调燥邪致病,其性缠绵,燥邪可损伤肺津而致肺络失养,宣降无权而致咳嗽,燥邪除有内外之分,更有温凉之异。


2  因“鼻”致咳 

    鼻后滴流综合征(PNDs)是指由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入声门或气管,引起以咳嗽为主要表现的综合征。由于无法明确上气道疾病引起的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激,还是炎症刺激咳嗽感受器所引起的,且鼻后滴流也没有客观标准、分泌物无量化指标,2006年美国胸科医师协会(ACCP)指南将PNDs更名为上气道咳嗽综合征(UACS),并定义为:由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征,伴或不伴PNDS,咳嗽常超过8周,是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。变应性鼻炎、非过敏性鼻炎、鼻-鼻窦炎均可导致慢性咳嗽,而从中医学病因病机角度,可概括为因“鼻”致咳。肺为娇脏,开窍于鼻,外邪经口鼻而入,肺失宣降则有鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰等症;鼻涕下流,反复刺激咽喉,则可出现鼻后部滴流感、咽喉部黏液附着感、咽痒不适、频繁清嗓等。喻宁芬等对诊断为UACS的135例患儿的病因、发病特点及治疗反应进行综合分析,结果显示儿童UACS最常见的 3个病因是慢性鼻炎、鼻窦炎及变应性鼻炎,咳嗽是其主要症状。蔡琪等在辨治UACS过程中将其病因归为卫外不固、风邪犯肺,湿热阻肺,肝郁气滞,肺脾气虚,胃火肾虚,肺肾亏虚,痰瘀互阻7大类。潘文超等对200例诊断为UACS的患者进行中医证型的观察研究,结果表明UACS中医证型分布主要为风痰恋肺证、风痰郁热证、风寒夹湿证、阴虚肺燥证;而变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、非变应性鼻炎是UACS主要的3大病因,分别占46.0%、25.5%、14.5%。


3  因“胃”致咳

    《素问·经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”,明确指出肺胃经络相通。《病因脉治·咳嗽总论·内伤咳嗽》指出:“膏粱积热,酒客浩饮,热气聚于中焦,阳明受热,肺被火刑,则积热咳也”,临床中因“胃”致咳亦不少见。GERC指因胃酸及其他胃内容物反流入食管,致使以咳嗽为主要表现的临床综合征,是胃食管反流病的一种特殊类型。约40%~68%的GERC患者可有反酸、烧心、嗳气等典型胃食管反流症状,但也有相当一部分患者以咳嗽为唯一的表现。Rolfe MW和Alberts WM认为胃食管反流病引起的咳嗽类似于CVA,可能有一种“咳嗽变异性胃食管反流”存在。国外文献报道,GERC是引起成年人慢性咳嗽的最常见原因之一,约占慢性咳嗽发生率的10%~40%。赖克方等研究发现我国GERC发病率约为11.8%,较欧美发病率低。Irwin RS等发现GERC多发生在白天和直立位,通常持续时间较长,平均约13~58个月,可能有痰或无痰,且近75%的GERC患者无反酸、烧心等反流症状。中医学认为肺主宣发肃降,实以敛降为主,胃气降则和,以通降下行为顺,肺胃同降,气机相互协调。若中焦气机升降失调,清气不升,浊气不降,胃气上逆,肺失肃降则发为咳嗽。王月娇等通过对脾胃功能失调与慢性咳嗽发生发展的关系及对《临证指南医案》中调理脾胃治疗久咳的方药进行综合分析,指出叶天士从脾胃辨治慢性咳嗽大致分为脾气不足者治以益气健脾、阳微卫薄者治以温阳益气、胃阴匮乏者治以甘润益胃、水湿不运者治以运脾化湿、胃热郁火者治以清胃理气5个方面。张迪等认为从“胃”论治咳嗽主要包括两大类,一为寒饮食于胃,表现为咳嗽、咯痰清稀、食欲不佳等虚寒证;一为肝胃不和,表现为咳嗽、烧心、反酸等热证。


4  因“喘”致咳

    CVA是一种特殊类型的哮喘,以咳嗽为其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但存在气道高反应性。EB是Gibson PG等1989年首先定义的一种疾病诊断,表现为慢性干咳或晨咳少许黏痰,痰嗜酸粒细胞>3%,肺功能正常,无气道高反应性的证据,峰流速变异率正常,糖皮质激素治疗效果良好。邱忠民认为EB可能是极轻微的哮喘或哮喘的前期表现。AC表现为变应性非哮喘性慢性干咳,肺功能正常,无气道高反应性的证据,峰流速变异率正常,支气管扩张剂无效,抗组胺药或糖皮质激素治疗效果良好。有研究显示,EB和AC与哮喘有相关性的重要炎症介质如白三烯等在痰中浓度增高。AC、CVA、EB在发病机制上与过敏性哮喘有相似之处,如治疗不及时或误诊误治,有发展成哮喘的可能,西医治疗上多以糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体调节剂等为主,从中医学角度,这3类慢性咳嗽可归类为因“喘”致咳。晁恩祥认为这类咳嗽寒热之证不突出、寒热之象较平和,但有急迫、挛急、突发突止的表现,可从“风咳”角度论治,治疗上可予“疏风宣肺、缓急止咳利咽”之法。


5  因“霾”致咳 

    环境污染物是诱发或加剧咳嗽的重要因素,近年来大气污染形势严峻,雾霾频发,导致慢性咳嗽、COPD、哮喘、肺癌等多种呼吸系统疾病发病率增加。微颗粒物2.5(PM2.5)是环境中空气动力学当量直径≤2.5  μm的大气颗粒物,是雾霾的重要成分。研究显示,PM2.5具有粒径小、毒性强、停留时间长、运输距离远等特点,其可直接通过鼻腔逐步沉积于上呼吸道黏膜表面,造成呼吸道上皮细胞损伤,刺激黏膜上皮释放炎性介质。PM2.5可通过诱导并加重气道和全身炎症反应、免疫失衡、氧化应激,影响肺泡巨噬细胞吞噬功能,从而导致疾病的发生。因此,环境因素亦成为慢性咳嗽重要病因之一,从中医角度,可概括为因“霾”致咳。刘建秋等认为雾霾致病有“燥”、“浊”、“毒”三者兼有的特点,临床以寒邪闭肺证、风盛挛急证、痰湿蕴肺证最为常见。夏婷婷认为雾霾伤肺的症状以咳嗽、阵发呛咳、咳白痰或黄痰、痰少、痰黏、难咯为主,临床常见征候为温燥袭肺证、凉燥伤肺证和寒湿阻肺证3种。


    中医中药对慢性咳嗽的治疗有着悠久的历史和丰富的经验,并逐渐得到现代医学的认可。2015版 《咳嗽的诊断和治疗指南》首次增加了咳嗽治疗的中医中药部分,更是是对中医中药疗效的肯定。慢性咳嗽临床表现多样,且缠绵难愈,唯有准确判断病因,把握病机,辨证论治,才能取得确切的临床疗效。本文总结慢性咳嗽发病特点,分类阐述,望能为广大同道提供一定的借鉴。