如何搞定一个夜晚反复低热的患者？

【一般情况】患者女，28 岁。

【主诉】反复低热2 月余。

【现病史】 2 个月前患者无明显诱因出现反复发热，以午后或夜间发热为主，体温多在37.5 ～ 38.0℃，最高达38.9℃，伴有畏寒，发热时有肌肉、关节酸痛，无需服药2 ～3 h后可自行恢复正常; 无咽喉红肿，无咳嗽、胸闷，无胸痛、心悸，无腹痛，二便正常。以上呼吸道感染自行服用抗生素治疗无效。10 d 后在当地市级医院住院治疗，胸部CT 检查示左下肺炎、胸膜肥厚、胸腔少量积液; 查红细胞沉降率42 mm/第1 小时，风湿三项轻度升高，抗核抗体弱阳性，呼吸道感染病原谱阴性，心脏超声无异常。诊断为左下肺炎，给予青霉素、氨曲南抗感染治疗9 d 后仍有发热，后口服中药( 具体用药不详) 7 d 也无效果，给予泼尼松20 mg /d口服治疗5 d，体温有所下降，最高达37. 6℃。后到多家市级、省级医院行胸部CT、超声心动图、血常规、血生化、血液细菌培养、病原学等检查，均无明显异常，按发热原因待查、呼吸道感染等，给予抗感染对症治疗无效遂来我院就诊。 

【既往史】既往体健，发病前1 周有人工流产史，术后多次妇科检查未见明显异常。

【查体】体温37． 1℃，脉搏96 /min，呼吸19 /min，血压132 /82 mmHg。精神尚可，无面色苍白，咽喉、扁桃体无红肿，全身浅表淋巴结无增大。肺呼吸音清晰，无干湿性啰音及哮鸣音; 心率96 /min，律齐，各瓣膜听诊区均无明显杂音; 腹部查体未见异常。 

以下是群内医生们的初步诊断

“风湿免疫系统疾病”

“盆腔炎”

“肺部感染”

“考虑结核或风湿免疫系统疾病”

【检查结果】血白细胞8． 9 × 10^9 /L，中性粒细胞0． 809，血红蛋白108 g /L; 红细胞沉降率33 mm/h，类风湿因子25． 6 U/ml; 呼吸道感染病原体9 项、抗核抗体5 项、结核杆菌特异性细胞免疫反应测定、降钙素原、免疫球蛋白分型4 项、免疫增殖病、自身抗体谱检查、术前急诊8 项、血生化检查均正常; 胸部CT、心脏超声心动图检查未见异常。

以下是群内医生们的进一步诊断

“斯蒂尔病，寄生虫病，肺栓塞”

“妇科肿瘤”

“药物热”

“流产后宫腔感染”

“感染性心内膜炎”

“内分泌紊乱”

“风湿病”

“葡萄胎”

“结缔组织病”

“疟疾”

【治疗】给予左氧氟沙星、头孢曲松钠抗感染治疗3 d，午后及夜间体温最高达38. 2℃，持续3 ～ 5 h 可自行恢复正常; 3 d 后停用抗生素2 d 以排除药物热，次日晚又发低热，遂改用米诺环素口服4 d 无效。入院1 周后经上级医师查房提示重点观察心脏瓣膜情况，再次复查超声心动图示: 主动脉瓣膜多发赘生物伴中量反流，余瓣膜未见明显异常，诊断为IE。再次心脏查体，将盘形听诊器拾音听头换为钟形拾音听头，主动脉听诊区可闻及轻度舒张期杂音。随即改用替考拉宁抗感染，用药2 d 后患者未再发热。入院后第9 日血液细菌培养回报示有草绿色链球菌生长，对替考拉宁等多种抗生素敏感。入院后第10 日查血抗链球菌溶血素“O”400 U/ml，进一步明确诊断为草绿色链球菌感染所致的亚急性IE。继续予替考拉宁治疗体温控制正常，但患者拒绝手术治疗，住院13 d 好转出院，嘱回家继续静脉交替应用替考拉宁、头孢菌素等抗生素，定期复查超声心动图及血液细菌培养。1 个月后随访患者未再发热，当地医院查红细胞沉降率和C 反应蛋白等炎性指标均已恢复正常，血液细菌培养阴性，超声心动图无明显变化，停用抗生素; 半年后复查炎性指标均未见异常，超声心动图示赘生物似有缩小，余无不适。

【最后诊断】亚急性感染性心内膜炎

【病例分析】本病好发于青壮年男性，大多有明显诱因，症状比较典型，心脏体征明显，而类似本例单纯以发热症状为表现的亚急性IE 少见，是造成诊断困难的主要原因。

【误诊原因】 

①接诊医师思维定势、诊断思维局限。IE 临床表现为发热、心脏杂音、脾增大、贫血及栓塞等，据此临床医师易思维定势; 加之有时患者症状并不典型，病情隐匿，如心脏瓣膜损害不严重时，很难听到心脏杂音，若接诊医师诊断思维局限，对该病认识不足，很容易造成误漏诊。本例为年轻女性，既往体健，无明显诱因出现间断性低热，典型体征不明显，症状无特异性，以致早期临床医师局限于上呼吸道感染等常见疾病，未考虑到该病可能，导致误诊。

②查体时忽略听诊器拾音听头的应用要点。盘形听诊器拾音听头震动频率较高，将低频声音部分滤掉，提取高频声音，对收缩期吹风样杂音相对敏感; 而钟形拾音听头对低频声音较敏感，适用于听舒张期反流性杂音和胎心音等，故用盘形听诊器拾音听头易漏掉低频成分为主的杂音。本例外院及我院门诊听诊均未改用盘形听诊器拾音听头，心脏听诊均未闻及异常杂音。

③医技检查结果误导。本例发热后以上呼吸道感染自行服用抗生素，在外院就诊时虽行血液细菌培养，但因之前广谱抗生素的广泛使用，使血液细菌培养阳性率降低。加之因本例赘生物较小，超声心动图检查不易发现，或超声科医师观察不够细致，未发现瓣膜微小病变的存在，忽略了瓣膜改变及赘生物形成，导致早期超声心动图检查未提示IE 改变，也是造成误诊的原因之一。

④对人工流产等医疗操作造成的感染重视不足。患者术后1 周出现发热等征象时，医师未重视二者之间的联系，未充分认识到医疗操作可造成一过性脓毒症，进一步可引起特异性感染的临床规律。