“上腹疼痛、恶心”，这个主诉让你联想到什么疾病？

第1例

【一般资料】患者女，25岁。

【主诉】因突然发生上腹疼痛伴恶心、呕吐1天入院。

否认其他病史，个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

【査体】体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸25次/分，血压135/90mmHg(lkPa=7.5mmHg)。口唇无紫甜，气管右偏。左侧胸麻饱满，叩诊呈浊音，呼吸音消失，肠鸣音不明显。腹肌稍紧张，小腹膨隆，左上腹压痛，子宮妊娠5个月大，其余无异常。胸腹部X线透视示左侧胸腔液气胸，左侧膈肌显示不清，腹腔部分肠管胀气。血常规检査白细胞7.8*10^9/L，中性粒细胞0.90。

以下是群内医生们的初步诊断

左侧血气胸？

 膈疝？

 自发性脾破裂？

食道裂孔疝？

 左侧肺大疱破裂出血？

【进一步诊治】

1.  在全身麻醉下急诊开胸探查，见左侧胸腔内有大量胃液和食物残渣，纵隔右移，左肺基本未发育。左侧胸腔被疝入的腹腔内容物填塞，包括脾、部分胰腺、升结肠、横结肠、胃、大网膜、部分回肠和阑尾。疝入物与脏层胸膜无粘连，但表面可见脓苔，胃底后壁见一1.5cm*1.5cm大小的破裂孔。膈肌胸侧壁肋骨肌肉部与膈脚肌肉交界处见7cm*5cm大小缺损，裂口边缘薄、整齐、未见明显疝囊。

2.  行左胸腔闭式引流，引流液呈米汤样，可见胃内容物，口眼美蓝液后立即见蓝色液体自引流管流出。

以下是群内医生们的进一步诊断

 膈疝

上消化道穿孔

左侧液气胸

【治疗过程】

全身麻醉下急诊开胸探查，吸净胸腹腔内容物，修补胃壁穿孔，覆盖大网膜。剪开部分膈肌以扩大疝孔，将疝入胸腔的内容物逐件还纳入腹腔，修补Bochdalek裂孔疝并加固缝合。反复冲洗胸腔，放置引流后关胸。另取腹部探査切口，吸净积液和积脓，并排除其它脏器疾病，放置腹腔引流管后关腹。术后1天胎儿娩出、死亡。术后14天痊愈出院。

最终诊断：Bochdalek裂孔疝合并胃穿孔与妊娠

【补充知识】

Bochdalek裂孔疝是先天性膈疝的一种，多见于要幼儿，成年人鲜见报道。而同时合并胃穿孔和妊娠者更为罕见。本病多发生在左侧，一般没有疝囊。疝入的腹腔脏器，可压迫患者肺脏，使其发育不良。患者体征多因疝入胸腔内容物的多少而有所不同。该患者早期无症状，妊娠后腹压增高，使大量腹腔内脏器疝入胸腔并发生胃穿孔而发病。其诊断主要依靠X线检査和消化道X线钡餐造影，必要时可做电子计算机断层扫描(CT)检査。此例患者胃穿孔后胃液流出造成液气胸假象，而妊娠加重了膈疝并掩盖了腹部体征。该病一旦确诊，应尽快手术治疗。