儿童感染了幽门螺杆菌,这些情况需要检查和治疗

2019-2-3 20:48:09来源:胃肠病

随着幽门螺杆菌的知名度越来越高,越来越多的年轻父母开始重视幽门螺杆菌。


经常有朋友问我这些问题:全家都一起吃饭会不会传给孩子?孩子要不要去检测是否感染了幽门螺杆菌?如果阳性,但没有症状,是否都需要根除治疗?


今天,咱们就讲讲孩子感染的问题。

一、什么是幽门螺杆菌?


幽门螺杆菌是能够唯一在胃酸条件下生存的细菌,生存力非常强大,是一种定植于胃黏膜上皮细胞表面的微需氧的螺旋杆菌。


幽门螺杆菌胃炎是一种感染(传染)性疾病,幽门螺杆菌携带者和被幽门螺旋杆菌污染的水源是传染,传播途径有:口口传播,粪口传播等。


它会引起慢性胃炎、消化不良、消化性溃疡、胃癌、胃淋巴瘤、不明原因血小板减少、冠心病等疾病。


二、儿童幽门螺杆菌感染的特点


在发展中国家,多数幽门螺杆菌感染者是在儿童期获得的,也就是说对于通过各种途径或方法检测出幽门螺杆菌感染的成年人,其中多数都是在儿童期就已经感染了幽门螺杆菌。儿童幽门螺杆菌感染具有以下一些特点:


1.儿童感染者发生严重疾病的几率很低(如消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤)


感染者可以部分表现为腹胀、腹痛、打嗝、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等常见消化道症状;


有的儿童因为消化道溃疡而表现为呕血、黑便,本人遇到过的十二指肠溃疡大出血抢救的最小患儿是1岁;


有的儿童表现为营养不良和贫血;


当然大部分的儿童感染后未致病,没有任何表现。


2.幽门螺杆菌根除后再感染率可能较高


成年人如果真正根除了幽门螺杆菌,其再感染率是很低的,一般多在2%-4%左右;而儿童由于是易感人群,其幽门螺杆菌被根除后的再感染率可能会明显高于成年人的再感染率。


3.儿童感染者,在其生长发育过程中,其感染的幽门螺杆菌有一定的自发清除率,大约在10%左右。


4.儿童服药依从性差,容易导致治疗失败及继发细菌产生耐药性。


5.儿童幽门螺杆菌感染治疗中可供选择的抗生素有限,且容易发生药物不良反应。一些可以用于成人幽门螺杆菌治疗的抗生素常不宜用于儿童。


6.有研究显示,幽门螺杆菌可能也不是一无是处,儿童期感染幽门螺杆菌,有可能降低人体发生过敏性疾病的风险(如过敏性哮喘)。


7.儿童幽门螺杆菌传播方式和成人一样,人-人间传播是幽门螺杆菌感染最可能的传播方式,其最可能的途径是通过口-口和粪-口传播。


儿童被传播可能发生在常用的勺子、奶嘴或奶瓶,甚至是帮助婴幼儿咀嚼或品尝食物,通过被污染的口腔分泌物传染给婴幼儿。


三、哪些孩子需要检测?


下表是2016年欧洲北美儿童及青少年 H.pylori 处理指南摘要

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中国2015年共识中,仍将慢性胃炎、消化性溃疡、MALT 瘤、长期服用 NSAIDs、有胃癌家族史儿童列为 H.pylori 检测指征。


究其原因,可能为:儿童感染后发生严重疾病的概率低、可选择的药物种类少、对药物不良反应耐受差、H.pylori 感染根除后再感染率高等原因。


下列疾病建议进行HP检查:


1. 消化性溃疡。


2. 胃黏膜相关淋巴组织( mucosa associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤。


3. 慢性胃炎。


4. 一级亲属中有胃癌的患儿。


5. 不明原因的难治性缺铁性贫血。


6. 计划长期服用非甾体消炎药( non steroidanti-inflammatory drug,NSAID)(包括低剂量阿司匹林)。


7. 不建议常规检测:


目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关。临床检查的目的是寻找潜在病因,而不是检测是否存在Hp感染。


因此对于功能性腹痛患儿不建议行Hp检测。


四、儿童感染该菌一定要治疗吗?


感染了幽门螺杆菌的儿童并非都需要治疗,考虑到儿童肝肾功能发育不全,为避免药物对儿童肝肾损伤,对于感染了幽门螺杆菌,但无症状或症状轻微的儿童,并不主张为了预防成人期幽门螺杆菌相关并发症而进行根除治疗。


儿童感染幽门螺杆菌感染必须根除治疗是明确诊断为消化性溃疡和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤时才需进行。


另外,以下情况可考虑根治:


1)慢性胃炎;


2)胃癌家族史;


3)不明原因的难治性缺铁性贫血;


4)计划长期服用非甾体抗炎药(包括低剂量阿司匹林);


5)监护人、年长儿童强烈要求治疗。


总之,家长朋友不必过于担心儿童幽门螺杆菌感染,因为根据流行病学调查,我国幽门螺杆菌感染率很高,成人感染率达40%~60%,但生病的人是少数,将近80%的人是无症状的,只有10%~15%的感染者可能发生消化性溃疡,更少的人可能发展为胃癌或胃黏膜相关性淋巴瘤。


五、Hp的检测方法


1.侵入性方法:


依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检,包括快速尿素酶试验( rapid urease test,RUT)、胃黏膜组织切片染色和胃黏膜Hp培养、核酸检测等。


2.非侵入性检测方法:


包括尿素呼气试验( UBT)、粪便Hp抗原检测(HpSA,SAT)和血清Hp抗体检测等。


除了血清抗体检查,其他检查前均需停质子泵抑制剂( proton pump inhibitor,PPI)2周、抗生素和铋剂4周。


六、哪些结果说明有HP感染 ?


国际指南强调了 H.pylori 感染的诊断基于胃镜检查的侵入性方法。确诊需要培养阳性,或病理学阳性+另一种基于活检的方法阳性。采用组织学方法检查时,要求至少应在胃体胃窦取材 6 块。


而中国指南更为严苛,旨在避免在儿童中过度检测 H.pylori,也可提高检测准确率。


符合下述四项之一者方可判断为Hp现症感染:


(1)细菌培养阳性;


(2)组织病理学检查和RUT均阳性;


(3)若组织病理学检查和RUT结果不一致,需进一步行非侵人性检测,如UBT或SAT;


(4)消化性溃疡出血时,病理组织学或RUT中任一项阳性。


七、儿童Hp感染的根除治疗


根除Hp的治疗方案:


1.一线方案(首选方案):


适用于克拉霉素耐药率较低(< 20%地区),方案为:PPI+克拉霉素+阿莫西林,疗程10或14 d;


若青霉素过敏,则换用甲硝唑或替硝唑。


克拉霉素耐药率较高(> 20%)的地区,含铋剂的三联疗法(阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂)以及序贯疗法(PPI+阿莫西林5d,PPI+克拉霉素+甲硝唑5d)可作为一线疗法。


2.二线方案:


用于一线方案失败者,PPI+阿莫西林+甲硝唑(或替硝唑)+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑),疗程10或14 天。


3.根除Hp的常用药物和剂量:


(1)抗生素:阿莫西林50 mg/( kg-d),分2次(最大剂量1g,2次/d);


甲硝唑20 mg/(kg.d),分2次(最大剂量0.5 g,2次/d);


替硝唑20 mg/(kg.d),分2次;


克拉霉素15 - 20 mg/( kg.d),分2次(最大剂量0.5g,2次/d)。


(2)铋剂:胶体次枸橼酸铋剂(>6岁),6-8mg/( kg.d),分2次(餐前口服)。


(3)抗酸分泌药:PPI:奥美拉唑,0.6-1.0mg/( kg.d),分2次(餐前口服)。


4.辅助治疗


根据国内外文献及Meta分析,微生态制剂可辅助治疗Hp感染,提高患儿治疗的依从性。


5.根除失败怎么办?


根除治疗失败后,建议补救治疗应根据抗生素敏感性、患儿的年龄及抗生素的可获得性,采用个体化的治疗方案。与成人不同,儿童治疗失败后,可选择的补救治疗方案有限,因此初次治疗方案的选择至关重要。


如果有条件,建议在补救治疗前进行抗生素敏感性检测。


根据来自于成年人的研究结果,可以在补救治疗时考虑增加PPI和甲硝唑的剂量。


有针对儿童的小样本研究显示,大剂量阿莫西林和PPI联合甲硝唑,可以获得66%的根除率;


经典四联疗法(含四环素和甲硝唑方案)可以获得95%的根除率。但应当注意,增加药物剂量必然会增加相关不良反应的发生风险。


八、治疗建议


1.不推荐在儿童中进行“检测-治疗”策略。


目前的证据证明,幽门螺杆菌不会在无溃疡疾病条件下产生症状,所以直接检测幽门螺杆菌然后治疗是不必要的,也就是说感染幽门螺旋杆菌的儿童没有症状,是不需要治疗。


2.儿童持续感染幽门螺旋杆菌什么时候根除?


有报道认为14岁以下不根除,也有报告大于16岁才根除,也有报道大于18岁才根除的。


其实遵循一样的原则:


消化性溃疡及胃黏膜组织相关淋巴瘤必须根除;


若没有必须要根除的疾病,需要充分权衡利弊后,做出决定(儿童根除HP,主要从长期服用抗生素对儿童的免疫有影响考虑)。


3.目前研究认为HP既是感染性疾病,又是传染性疾病,这从医学理论上来说是正确和合理,但从社会学来说传染性疾病对公众的心理应激(焦虑情绪)较大,以至于有恐慌情绪,全家男女老少都来医院检测,这是对医学资源的极大浪费,导致的心理应激所引发的不适反应可能更得不偿失,是值得思考的问题。


4.北京301医院的孙虹雨医生举了一个形象比喻:如果把胃粘膜比喻为土壤,把幽门螺杆菌、情绪、吸烟、酗酒、年龄、熬夜等因素比喻成破坏土地的因素,胃粘膜损伤就像水土流失一样,破坏因素越多,水土流失就越严重。HP感染只是其中一个因素,把胃病的罪魁祸首的帽子全部扣到幽门螺旋杆菌身上,是不是帽子太大了。


5.预防感染:


加强宣传和教育,纠正不良饮食生活习惯是预防儿童幽门螺杆菌感染的关键。


教育儿童从小养成良好的卫生习惯,纠正不良饮食生活习惯(如不共用牙刷或杯子,给婴幼儿喂奶或者喂食时,不要用自己的嘴试凉热,不要将咀嚼后的食物喂给孩子,提倡用公筷,家庭分餐等)。


采取严格的卫生措施,注意手的卫生(母乳喂养前和准备食物前应洗手)和保证饮用水安全、清洁,杜绝喝生水是预防儿童幽门螺杆菌感染的重要步骤。


提倡母乳喂养是预防婴儿早期幽门螺杆菌感染的可靠措施。


6.HP与萎缩、肠化、胃癌相关,请注意只是相关,不是必然。


因此根除HP有可能会降低萎缩、肠化、胃癌发生的概率,只是作为一种治疗的手段,并不能做到一定。


7.亚洲的研究表明HP与胃癌相关,作为I类致癌物,但是非洲的事实告诉我们:HP感染与胃癌无关。这叫“非洲之谜”。


主要参考文献

①中华医学会儿科分会:2015《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》


②2017 ESPGHAN/NASPGHAN:儿童和青少年幽门螺杆菌感染的管理


③欧洲北美儿科消化病、肝病及营养学会:2016,儿童 H.pylori 感染循证医学指南


④许平:《儿童感染幽门螺旋杆菌家长需要知道的一些知识》


⑤消化时间:《幽门螺杆菌感染,儿童诊治不该照搬成人方案!》


⑥黄志鹏:《儿童感染幽门螺杆菌,为何不着急治疗?》


⑦成虹:《儿童及青少年幽门螺杆菌感染处理欧美指南解读》