新生儿黄疸要不要治?如何治?

2018-4-28 15:23:55来源:医学界儿科频道作者:燕小六

关于新生儿黄疸,你想知道的都在这里了!


引言

★ 新生儿都有黄疸,所以不用看医生?

★ 吃妈妈的母乳也会引起黄疸?

★ 多晒太阳,黄疸就会退了?

★ 中成药退黄能不能吃?


上海交通大学医学院附属新华医院新生儿科副主任医师夏红萍在临床中,经常碰到家长咨询类似问题。这些说法是否有科学依据?如何科学看待新生儿黄疸呢?


1

新生儿都有黄疸,不用看医生?


新生儿黄疸是新生儿科最常见的问题之一。原因是体内胆红素水平过高,胆红素呈橙黄色,因此宝宝的皮肤和组织均染成黄色。


大约60%的足月儿和80%的早产儿在生后一周内会出现黄疸。这在东亚人和美国印第安人中,比例还更高些。


通俗地说,新生儿黄疸分为:“生理性黄疸”(和宝宝自身胆红素代谢相关,会自然消退)和“病理性黄疸”(是多种因素或疾病导致,需要就医诊疗)。


生理性黄疸是宝宝生后早期,血清总胆红素增高在一定范围内的黄疸,一般生后2~3天皮肤开始黄染,4~5天达到高峰,黄疸持续7~10天消退(早产儿的生理性黄疸也可能持续2~4周)。宝宝黄疸若按这一“时间表”变化,黄疸比较轻,可以观察为主、不用治疗。


以下几种情况则属于“病理性”


黄疸出现过早(出生后24小时内);

血清总胆红素水平上升速度太快(每日上升超过5 mg/dl或85 μmol/L);

血清总胆红素水平超过正常值(具体值根据不同日龄而异);

黄疸持续时间延长,或退而复现;

直接胆红素增高(超过1.5 mg/dl)。


有些“病理性黄疸”能找到“病根”,如新生儿ABO血型不合溶血病;有些是和宝宝围生期的各种因素相关,如母亲妊娠期糖尿病、窒息、头颅血肿、胎粪排除延迟等;也有是宝宝其他系统疾病如败血症,伴随的表现。


夏红萍医师表示,血清胆红素水平过高时,大量胆红素透过血脑屏障,进入大脑基底核等组织。“这会引起急性胆红素脑病,表现为嗜睡、肌张力减低、吸吮差,激惹、角弓反张,甚至发热、尖叫、惊厥等。有些孩子会因此出现智力低下、手足徐动、听觉障碍等后遗症,这被称为核黄疸。”


由此可见,不是所有的新生儿黄疸都不用管。“病理性黄疸”需要及时就医、查找病因。



2

如何测黄疸值?


新生儿胆红素水平是一个随日龄动态变化的过程。而胆红素脑病的发生,与日龄、血清胆红素水平,以及是否存在高危因素等相关。


高危因素包括:是否存在母婴血型不合引起的溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低蛋白血症等。


因此,出生后及时评估、实时观察,对于及早发现胆红素水平异常,非常重要。


夏红萍医师指出,黄疸通常先出现在面部,然后随着血清胆红素的升高,向腹部和四肢蔓延。在自然光线下,根据皮肤黄染部位,能粗略推断黄疸进程。


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因此,如果肚脐以下部位或四肢远端皮肤黄染,说明黄疸较重,应尽快就医。另外,如果宝宝巩膜(眼白)明显发黄,通常黄疸也较重。需要声明的是,“目测法”精度非常低、主观性强,只能作为参考。


医院检测胆红素水平的常用方法,有两种:


血清总胆红素(TSB)的测定:这是金标准。检测毛细血管血或静脉血的胆红素水平,能检测出间接胆红素和直接胆红素水平(如直接胆红素升高,均为病理性黄疸)。目前大部分医院门急诊以静脉血检测为主。有时,父母可能不舍得孩子抽血,但郑重提醒,该抽血时仍得抽。


经皮胆红素水平(TCB)的测定:这是一种无创检查。使用TCB测定仪,经皮肤检测总胆红素水平,不能区分间接胆红素和直接胆红素水平。通常记录额头、胸部和下肢的测定值。TCB检测数值在一定范围内,与TSB相关性较好。但当TSB高于一定数值,如20 mg/dl,TCB值会偏低。蓝光治疗后的宝宝,TCB值会偏低。此外,宝宝皮肤黑,TCB值会偏高。


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3

黄疸多高,要治疗


如果血清总胆红素水平超过同胎龄、同日龄水平的95百分位(P95),就是高胆红素血症。


目前,临床医生多采用美国Bhutani等制作的“新生儿小时胆红素列线图”,作为干预标准参考(见下图)。


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图片说明:新生儿小时胆红素列线图(Bhutani等)。源于美国儿科学会2004年《胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南》,Pediatrics, 2014,114(1):297-316.


按图索骥,不同风险区发展为高胆红素血症的几率不同。


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4

新生儿黄疸怎么治


夏红萍医师介绍,我国目前最权威、最新近的诊疗规范,是中华医学会儿科学分会新生儿学组讨论撰写的《新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识(2014 版)》(以下简称“2014共识”)。


有一章节为“高胆红素血症的干预”。原文摘抄如下:光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞,一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红素脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。


夏红萍医师解释,胆红素能吸收光线,然后从脂溶性的变为水溶性的,再经胆汁或尿排出体外。波长450 nm~460 nm的光线作用最强,与蓝光的波长主峰425 nm~475 nm较一致,因此临床多使用蓝光治疗黄疸。光疗期间,宝宝会置于一种特殊的蓝光灯下,或用光疗毯包裹宝宝身体。接受光疗时通常裸体只用尿布,以便蓝光照到的皮肤范围大些,同时带个眼罩保护眼睛。


光疗副反应包括发热、腹泻、皮疹、青铜症等。一般,经对症处理后会好转。


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新生儿黄疸治疗箱


5

多晒太阳能退黄吗


“黄疸不要紧,多晒晒太阳就退了。”有的父母这样说。


近年确实有相关研究显示日光治疗也有一定的退黄效果。


2014年,《儿科学》发表一篇在非洲尼日利亚使用过滤的日光,治疗新生儿黄疸的研究。在非洲部分地区,医疗资源缺乏,缺乏足够的蓝光治疗装置。研究中,气温大部分在35℃~39℃,把宝宝小床置于室外的帐篷内(宝宝仅穿尿布),帐篷顶部采用有效的有色玻璃窗贴膜覆盖,以过滤大部分的紫外线和部分红外线。结果发现,33%的宝宝由于体温波动(因为太热或太冷),停止晒太阳。宝宝持续晒太阳5小时后,有一定的退黄作用。


2015年,《新英格兰杂志》也发表了一项在尼日利亚进行的随机对照试验。研究人员比较了过滤日光治疗和传统蓝光治疗新生儿黄疸的效果。结果显示,过滤日光治疗的效果不差于传统蓝光治疗。治疗过程中,前者宝宝体温>38℃的百分比例(5%)高于后者(1%),但没有宝宝因为安全考虑(如高热、低体温、脱水或晒伤)而退出研究。


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图片说明:日光治疗新生儿黄疸。


由此可见,安全晒太阳、退黄疸,至少有3个条件:


1.持续晒足够长的时间;

2.气温合适,宝宝能裸露皮肤;

3.过滤紫外线,避免晒伤。


夏红萍医师表示,在我国大部分地区,由于气温限制、担心宝宝受凉,裸露的皮肤通常限于臀部和四肢。再加上,父母害怕紫外线晒伤,孩子晒的时间较短(半小时以内),因此,晒太阳退黄的效果不佳。


夏红萍医师补充,关于日光治疗新生儿黄疸,有待大规模多中心随机对照试验。


6

中成药退黄能不能吃


关于“辅助治疗药物”,“2014共识”中提到两种:1.静脉注射丙种球蛋白,适用于确诊新生儿溶血病者。2.白蛋白,适用于血清胆红素水平接近换血值,且白蛋白水平<25 g/L的新生儿。若白蛋白水平正常,无需额外补充。


夏红萍医师介绍,临床上有时会用到一些“2014共识”没有提到的药物,包括:1.酶诱导剂,如苯巴比妥,能诱导肝脏生成代谢胆红素的酶,增加肝脏清除胆红素的能力,但有嗜睡、反应略差等副作用,因此不作为常规使用。2.阻断肠肝循环的药,如益生菌,肠道细菌能使胆红素分解为尿胆原,减少胆红素的肠肝循环,并促进肠道蠕动排便,加速胆红素排出。3.中成药,如茵栀黄口服液或颗粒剂,加速胆红素排出。


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图片来源于网络


近年来,关于口服茵栀黄的争议比较多。


茵栀黄汤是中国一种传统治疗黄疸的中药合剂。经过西化处理、制成茵栀黄口服液或颗粒,主要成分是茵陈、栀子、大黄(或黄芩)金银花提取物。这几味中药性苦寒,主要功能用于清热解毒,利湿退黄。


反对者认为:

新生儿服用茵栀黄口服液后,可能影响消化功能,出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应。新生宝宝胃肠道比较娇嫩,体质也弱,不适合口服中成药。


支持者认为:

临床使用茵栀黄口服液退黄有几十年,相对安全,是国家妇儿用药直接挂网目录品种。2010年,由中华医学会新生儿学组牵头,全国 16 家大型三甲医院参与的大样本多中心研究证实,通过早期服用茵栀黄口服液可以减少患儿光疗率;达到光疗指征的,茵栀黄口服液联合光疗,退黄效果优于单纯光疗。茵栀黄口服液联合光疗组的大便次数高于单纯光疗组。


夏红萍医师认为,循证医学的理念是医疗决策(即病人的处理、治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有、最好的临床研究依据基础上作出,重视结合个人的临床经验,同时充分考虑病人的意见和依从性。


因此,临床要尽量结合具体情况,权衡利弊,给宝宝最适合的治疗方法。


对于新生儿生理性黄疸,无需干预,包括使用口服药物。


由于目前大部分医院蓝光治疗需要住院进行,可能不能陪护造成母婴分离、影响母乳喂养及部分家长特别是宝妈的焦虑。基于此,对于部分胆红素值接近但低于光疗指征的病理性黄疸,如果宝宝吃奶好、大便性状可,可以告知家长关于口服茵栀黄的疗效及相关副作用,征询家属意见是否服用。使用时,注意大便次数和形状,若排便次数过多、过稀或奶量下降明显,则及时停用。


如果宝宝本来吃奶少、大便稀,通常不建议口服茵栀黄,必要时蓝光治疗。


口服茵栀黄可以减少上述患儿需要光疗的比例;但部分患儿可能效果不佳,必要时仍需光疗。


7

纯母乳喂养会造成宝宝黄疸?


还有一部分新生儿黄疸,和母乳相关。


“2014共识”原文摘抄如下:

母乳喂养性黄疸:单纯母乳喂养的新生儿在最初3—5天,由于摄入母乳量不足,胎粪排出延迟,使得肠肝循环增加,导致其胆红素水平高于人工喂养的新生儿,甚至达到需要干预的标准;母乳喂养性黄疸常有生理性体重下降>12%。


母乳喂养性黄疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养,确保新生儿摄入足量母乳,必要时补充配方乳。已经达到医学干预标准的新生儿需按照“2014共识”,给予及时干预。


母乳性黄疸:通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸于出生1周后出现,2周左右达高峰,然后逐渐下降。若继续母乳喂养,黄疸可延续4~12周方消退;若停母乳喂养,黄疸在48~72 h明显消退。


若新生儿生长发育良好,可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。当TSB<257 μmol/L(15 mg/dl)时不需要停母乳,>257 μmol/L(15 mg/dl)时可暂停母乳3 天,改配方奶喂养。TSB>342 μmol/L(20 mg/dl)时则加用光疗。


母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好,没有其他并发症,不影响常规预防接种。


夏红萍医师指出,在临床上经常遇到生后早期由于母乳量摄入不足,导致母乳喂养性黄疸的宝宝,部分宝宝甚至会发生新生儿低血糖,导致不必要的神经损伤。


因此,她特别提醒,宝宝出生后的最初几天,要注意加强喂养。母乳喂养至少8~12次/天。


如何判断母乳喂养是否充分?

出生后24小时内,有4~6块充分湿的尿布;


生后前4天,每天3~4次大便,生后72小时,大便从墨绿色胎粪变为黄色糊状便;


宝宝喂奶后,好像比较开心。


如果经过努力,母乳量仍不够,且宝宝体重下降过多(通常10%以上)、或出现脱水表现,需及时补充配方奶喂养。


如果母乳喂养充足,无需“常规喂葡萄糖水退黄”。因为研究显示,喂葡萄糖水不能预防高胆红素血症或降低胆红素水平,反而可能导致奶量减少,影响热卡摄入。