儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗的常见术式

作者：北京大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科　肖水芳

来源：《中华医学信息导报》2016年第6期

CPAP疗效肯定且无创，但其不足之处在于较差的长期依从性，相当一部分患者因耐受不良而寻求其他治疗方案，比如外科手术。外科手术的优势在于依从性极佳，一旦接受成功率几乎为100%，其效率与实施的术式相关。目前已在临床应用的治疗OSAHS的术式繁多，各类术式的临床价值亦不同，不同的患者需要的术式亦不完全相同，笔者将对常见术式进行分类，并依据最新指南及建议介绍其应用指征及临床价值。

儿童OSAHS手术

与成人OSAHS不同，儿童OSAHS的病因往往较为简单，即由腺样体或扁桃体肥大导致的上气道的狭窄，因此腺样体和/ 或扁桃体切除术至今仍是儿童OSAHS的一线治疗方案，此类手术能明显改善患儿的打鼾、嗜睡等主观症状，亦具有良好的客观有效率。此外，对于颌骨或颅面骨发育异常的患儿，颌骨手术或上颌骨快速扩弓的疗效亦较肯定，但因创伤及并发症风险相对较大，应慎重选择。

成人OSAHS手术

（1）鼻腔手术：既往多项文献已证明鼻阻是促进OSAHS发病及进展的重要生理因素，因此通过改善鼻通气的鼻腔各类术式理论上可应用于OSAHS的治疗。目前用于改善鼻通气的术式较多，常见的包括鼻中隔矫正术、鼻息肉切除术、鼻窦开放术、下鼻甲消融术及鼻腔扩容术等。对于鼻腔术式治疗OSAHS的临床价值，既往相关文献较多，结论并非完全一致。中国台湾Li HY教授的团队在总结了多项研究结果后发现：鼻腔手术后患者的主观症状，如嗜睡、打鼾等均可明显缓解，但客观指标的改善有限，以睡眠暂停低通气指数（AHI）作为标准，鼻腔手术的有效率仅为16.7%；因此，其认为单独的鼻腔手术并不能作为OSAHS的有效治疗手段。尽管如此，鼻腔手术仍有其重要的临床价值，即作为CPAP的前期治疗。Camacho M等人总结了多项研究的数据后发现，单独的鼻腔手术可降低伴有鼻阻OSAHS患者CPAP的使用压力，提高CPAP使用的舒适性，从而有助于改善CPAP的长期依从性。因此，对于有明显鼻阻的患者，可建议其接受鼻腔手术后再尝试佩戴呼吸机治疗。

（2）腭咽部手术：Fujita S在1 98 1年将悬雍垂腭咽成型术（UPPP）应用于OSAHS的治疗，而作为最早应用于OSAHS治疗的术式，包括UPPP在内的腭咽部手术至今仍是OSAHS治疗最常用的术式，同时也是争议最大的术式，这是由此类手术的特点决定的。一方面腭咽部手术操作相对简单、主观疗效肯定且并发症相对较少，在部分患者中亦具有极佳的客观疗效，另一方面其整体客观有效率偏低，UPPP的客观有效率仅为40%——50%，这导致相当一部分患者在术后仍需要进一步治疗。因此，部分学者认为此类手术不应作为OSAHS治疗的常规手段。笔者则认为此类手术的价值被低估了，原因主要包括以下几个方面：①其主观疗效肯定，且在缓解长期并发症方面与CPAP并无差异；②其依从性极佳，一旦接受成功率几乎为100%，远高于CPAP；③部分腭咽部手术即使疗效不佳，与鼻腔手术类似，可降低后续CPAP治疗的压力并提高使用的舒适性；④随着对OSAHS病因研究的进展，我们有更多的手段可以筛选那些更有可能从手术中获益的患者。因此，腭咽部手术未来仍将是OSAHS治疗的重要方法之一。

（3）舌咽部手术：舌咽部术式的种类繁多，根据创伤的大小，从低到高的常见术式包括舌根射频消融术、舌根悬吊术、颏舌肌前移术、舌骨悬吊术、经口舌中线部分切除术以及颈外入路舌部分切除术，手术的有效性与手术创伤的大小有关，创伤越大的术式其有效的可能性也越大。舌咽部手术极少单独使用，往往与腭咽部手术相结合，大量的研究数据也证实了二者的结合有助于提高手术治疗OSAHS的有效率。有统计显示，过去十年舌咽部手术的应用越来越广泛，尽管如此，目前并没有一个特定的选择术式的标准，不同舌咽部术式的选择往往依赖于术者的经验及小规模的研究数据，未来研究的重点应是不同术式的患者选择及疗效预测等。

（4）多水平手术：OSAHS患者睡眠时上气道阻塞的部位往往不是单一的，因此部分患者病情的缓解可能需要上气道不止一个部位的手术，即多水平手术，如腭咽部手术与舌咽部手术的结合。理论上来说，多水平手术的有效率要高于单水平手术，但由于其创伤也较大，带来并发症的潜在风险亦较高，因此在临床中需在术前对患者进行详细评估，筛选出适合多水平手术的患者。

（5）颌骨手术：颌骨手术主要包括上颌骨前移术、下颌骨前移术以及上下颌骨前移术，此类手术通过前移颌骨获得较大的骨性气道框架，在骨性框架扩大的同时，附着于骨面的软组织亦同时前移并得到扩大的软组织气道容积。颌骨术式疗效肯定，有效率可达90%以上，与CPAP几乎相当，是OSAHS治疗效果最佳的术式。此类手术适于不能耐受CPAP的重度OSAHS患者，亦可作为其他手术失败后进一步治疗的选择，但局限之处在于创伤较大，部分患者亦很难接受手术带来的面型改变，因此，除非是明显颌骨后缩畸形的患者，颌骨术式一般不被建议作为治疗的一线方案。

（6）气管切开术：气管切开术并不是OSAHS治疗的常规方法，其治疗原理与其他术式完全不同，即建立另一个通气途径，因此疗效极为肯定，但因外形改变和对正常生理功能等影响很难被患者接受。最新的指南认为，此术式仅适于不能使用呼吸机及常规术式的患者，或者用于紧急情况抢救时。另一方面，在重症OSAHS患者接受其他上气道手术时，为预防术后出现上气道意外导致的呼吸困难，气管切开术亦可同步实施。

（7） 减重手术： 肥胖是OSAHS发生及发展的重要促进因素，而绝大多数肥胖患者很难通过行为治疗减重，这也是肥胖OSAHS患者治疗的巨大难点。在近10——20年，减重手术逐渐成为治疗病态肥胖的一种有效方案，而2008年开始，美国国立卫生研究院正式将胃旁路手术列为治疗包括OSAHS在内的一系列代谢相关疾病的方法之一。目前临床应用的最常见的减重手术包括胃旁路手术、可调节式胃束带手术以及胃袖状切除术。Ashrafian H总结了减重手术与OSAHS的相关性，发现减重手术可明显降低极度肥胖OSAHS患者的体质量指数（BMI），与此同时，患者的AHI值亦明显下降，证实减重手术对肥胖OSAHS患者有切实的治疗作用。目前临床一般建议，对于极度肥胖（BMI≥35 kg/m2）的OSAHS患者，此类手术可作为治疗的选择之一。

（8）上气道刺激器植入手术：上气道肌肉顺应性的增加亦是OSAHS的重要病因，上气道刺激器的原理正是通过节律性地刺激舌下神经并引起颏舌肌收缩扩大上气道实现的。植入器的主机位于右侧2——4肋间水平的皮下，一端接受电极位于右侧第四肋间，可感受探测呼吸运动，另一端刺激电极刺激舌下神经主干。StrolloP等人的小组完成一个包含126例对象的研究，证实此类设备的植入能明显缓解OSAHS患者的客观及主观病情严重程度，且患者依从性良好。尽管当前尚未大规模应用于临床，但是此手术未来会有较好的应用前景。

小结

外科手术仍是OSAHS治疗的重要手段，应用于临床的外科术式繁多，每种均有其优势及相对不足之处，根据患者的特点选择适合的最佳方案亦是睡眠外科医师的重要职责。由于O S A H S 是一种慢性疾病，其治疗亦是长期甚至终生的，这点亦适于外科治疗。因此，在患者接受手术治疗后，亦应对其进行随访，了解其预后及相关术式的长期疗效，有助于OSAHS患者获得更佳的治疗效果。