儿科误诊误治病例汇总(上)

2015/11/16 9:26:20来源:医师周刊读者俱乐部

狂犬病

男孩,12岁,诉间歇性发热,喉咙中痰鸣音五、六天,在乡医院治疗二天,症状无明显改善,来县医院就诊。精神萎靡,浅表淋巴结不大,瞳孔正常、眼神特别,颈部似有抵抗感,双肺呼吸音粗,可闻及粗大痰鸣音,心率快,腹软但拒按,其他均无阳性体症。即给予血常规、胸片等一般常规检查。

一个多小时后,检查结果为血象高、胸片示双下肺感染。我按一般的抗感染治疗,一边开处方一边继续询问家长:“小孩病的这几天有什么特别?”家长回答说:“只是不吃东西,而且很害怕,可能是怕打针。”这时我有些警觉,再问:“发热的孩子要喝开水。”“别说喝开水,看到水就怕。”家长回答说。我基本确定这是“狂犬病”,但仍不动声色,“以前小孩被狗咬过吗?”“咬过,那是两年前带他走亲戚的路上咬的,现脚上还有块疤。”我顺手拿起桌上的检查单,对小孩的面扇了几扇,小孩立即就出现一阵面肌痉挛。最后确诊——狂犬病。

2岁男孩,因急性支气管肺炎伴心衰由下级医院送转入我院。查体温38.8℃,脉搏、呼吸快,急病容,面唇发绀,嗜睡状,流涎,喉中痰鸣声响,双肺满布湿罗音,心率快,心界扩大,肝大肋下三指,腹软,余阴。治疗按心衰处理,第二天,心衰症状稍缓,有一问题突出就是流涎,护士一天间歇性吸痰仍源源不断,和一般的肺炎并心衰情形不同,有了上次经验,我便问家长小孩是否被狗咬过,回答说被一只狂猫抓伤,后猫自已走失。至此,我立即请示会诊,结果诊断——狂犬病。

经验病史询问往往是诊断疾病的关键,而我们往往轻病史而重实验报告。

急性化脓性阑尾炎

发热、腹痛9岁患儿,一周前曾有感冒症状,近3天食欲减退。发热40℃、下腹痛、腹胀1天,入院后查体:腹隆,下腹部腹肌紧张(入睡后触诊腹肌软),下腹压痛伴反跳痛,但压痛点不固定,肠鸣音消失,诊断为急性化脓性阑尾炎,但腹透提示小肠胀气,未见气液平面,两次查血常规WBC正常(6~9.00×109/L,中性0.75~0.85),两次复查尿常规提示镜下红细胞(+++),故对诊断产生了怀疑,决定再观察。给予抗炎、补液等处理,第二天早上查房,患儿呻吟不止,诉腹痛(能安静入睡),查体腹稍隆,但腹肌软,下腹仍压痛,肠鸣音未听及,腹泻四次(黄色水样稀便),复查血常规正常、尿常规正常,仍发热(37.5~39℃)。

当晚查房,患儿腹痛明显,呻吟不止,不敢再继续观察,故行剖腹探查术,发现阑尾为盲肠前位,已穿孔,腹腔内较多脓液,肠壁明显脓苔,似乎穿孔已久。患儿术后恢复。

经验一般认为急性肠系膜淋巴结炎有先发热,后腹痛,常伴有上呼吸道感染史,白细胞计数升高不明显,腹部常无腹肌紧张,压痛非固定等症状。本例临床症状不典型,曾怀疑过急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎,但临床上有时要准确判断实非易事。在处置上,应根据小儿阑尾壁薄、患急性阑尾炎极易穿孔的特点,适当放宽手术指征,即使做了看起来不必要的手术,但避免了阑尾穿孔的后果,是所谓“两害相权取其轻也”。

儿童颅内肿瘤

患儿男,12月,主因呕吐半年在外院诊断为“胃粘膜脱垂”,建议外科手术治疗,转入我科要求予以内科保守治疗。患儿半年来呕吐时轻时重,无发热,无腹痛腹泻。入院前曾在多家医院按“胃炎”予以消炎治疗,在一省级附属医院行上消化道造影提示:胃粘膜脱垂,建议手术治疗。查体:生命体征平稳,神清,颈软无抵抗,心肺听诊正常,腹软,全腹无压痛反跳痛,肠鸣音正常存在。入院后急查电解质、血气、肝肾功能正常,血糖正常。给予消炎、抑酸,吗叮啉促进肠蠕动止吐。入院当天晚上患儿出现烦躁、双眼凝视、呼吸不规则,心率慢。给予急查头颅CT报小脑巨大肿瘤!

经验长期呕吐的患儿,一定要警惕中枢性呕吐这根弦,不能只在胃肠道上下功夫,思路要开阔。儿童颅内肿瘤的在肿瘤中的发病率相当高,仅次于白血病,居儿童肿瘤的第二位。儿童颅内肿瘤比较常见的症状体征可有呕吐、头痛、视乳头水肿、视觉障碍、头颅增大、复视、意识障碍或精神异常、颈部抵抗、癫痫、发热等症状,因表现多样化,易误诊。

误诊原因可能与下列因素有关:①儿童不能正确叙述其症状的发生、发展经过,病史不确切,查体欠合作,不能早期发现阳性体征。②儿童良性颅内肿瘤较成人少,病情进展迅速,就诊时常已为后期。儿童颅内肿瘤好发于中线部位或后颅凹,常早期影响脑脊液循环而致颅内压增高,压迫脑干等主要结构,故病程短。③儿童神经系统发育尚不完全,代偿能力较成人强,颅内肿瘤的定位体征较成人少。④儿童颅内肿瘤的许多症状与其它疾病相似或出现在其他疾病之后,故常被医生所误解。医生对小儿神经系统的特点及颅内肿瘤的临床表现认识不足,满足于常见病的诊断。

为了使儿童颅内肿瘤能获得及早诊治,必须在思想上保持警惕。凡有不明原因的头痛、呕吐、视力改变、生长发育异常及癫癎发作等症状者,应进行反复细致的神经系统检查,及时行头颅CT、磁共振成像等影象学检查,以尽早得到诊治。

男孩,18个月,因“精神差,呕吐三天”入院,伴低热,咳嗽。查体:精神差,神志清,瞳孔等大,颈软,咽红,肺部无罗音,心率88次,心音尚有力,律齐,无杂音,腹软,肝脾不大,克布氏征阴性,双巴氏征阳性对称。查心电图示ST段下移,心肌酶谱LDHCK均增高。诊断为上感并心肌炎,给予营养心肌等支持治疗,患儿仍频繁呕吐,精神萎靡,心率始终在100/分以下。约两周后行头颅CT检查发现颅内肿瘤。

患儿,10岁,因晕厥一天入院,入院后出现嗜睡,心率50,急查心电图示:心律不齐,结性逸搏和停搏,考虑为心肌炎致阿斯综合症,但与相关治疗后无好转,后查头颅螺旋ct示小脑部肿瘤。考虑为颅内肿瘤致脑压升高,引起心动过缓。后外科会诊后确诊为小脑部肿瘤。放弃治疗。可见小儿病情的复杂性。

经验这样的误诊令人痛心,我提请各位同仁以后在碰到这样的病人时,一定要注意以下几点:一、颅内压增高可以导致心率减慢:二、婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现;三、在诊断疾病时,应多问几个为什么,不要一叶障目。