儿科误诊误治 病例汇总

狂犬病
男孩，12岁，诉间歇性发热，喉咙中痰鸣音五、六天，在乡医院治疗二天，症状无明显改善，来县医院就诊。精神萎靡，浅表淋巴结不大，瞳孔正常、眼神特别，颈部似有抵抗感，双肺呼吸音粗，可闻及粗大痰鸣音，心率快，腹软但拒按，其他均无阳性体症。即给予血常规、胸片等一般常规检查。

一个多小时后，检查结果为血象高、胸片示双下肺感染。我按一般的抗感染治疗，一边开处方一边继续询问家长：“小孩病的这几天有什么特别？”家长回答说：“只是不吃东西，而且很害怕，可能是怕打针。”这时我有些警觉，再问：“发热的孩子要喝开水。”“别说喝开水，看到水就怕。”家长回答说。我基本确定这是“狂犬病”，但仍不动声色，“以前小孩被狗咬过吗？”“咬过，那是两年前带他走亲戚的路上咬的，现脚上还有块疤。”我顺手拿起桌上的检查单，对小孩的面扇了几扇，小孩立即就出现一阵面肌痉挛。最后确诊——狂犬病。

2岁男孩，因急性支气管肺炎伴心衰由下级医院送转入我院。查体温38.8℃，脉搏、呼吸快，急病容，面唇发绀，嗜睡状，流涎，喉中痰鸣声响，双肺满布湿罗音，心率快，心界扩大，肝大肋下三指，腹软，余阴。治疗按心衰处理，第二天，心衰症状稍缓，有一问题突出就是流涎，护士一天间歇性吸痰仍源源不断，和一般的肺炎并心衰情形不同，有了上次经验，我便问家长小孩是否被狗咬过，回答说被一只狂猫抓伤，后猫自已走失。至此，我立即请示会诊，结果诊断——狂犬病。

经验 病史询问往往是诊断疾病的关键，而我们往往轻病史而重实验报告。

急性化脓性阑尾炎
发热、腹痛9岁患儿，一周前曾有感冒症状，近3天食欲减退。发热40℃、下腹痛、腹胀1天，入院后查体:腹隆，下腹部腹肌紧张(入睡后触诊腹肌软)，下腹压痛伴反跳痛，但压痛点不固定，肠鸣音消失，诊断为急性化脓性阑尾炎，但腹透提示小肠胀气，未见气液平面，两次查血常规WBC正常（6~9.00×109/L，中性0.75~0.85)，两次复查尿常规提示镜下红细胞(+++)，故对诊断产生了怀疑，决定再观察。给予抗炎、补液等处理，第二天早上查房，患儿呻吟不止，诉腹痛（能安静入睡），查体腹稍隆，但腹肌软，下腹仍压痛，肠鸣音未听及，腹泻四次（黄色水样稀便），复查血常规正常、尿常规正常，仍发热（37.5~39℃）。

当晚查房，患儿腹痛明显，呻吟不止，不敢再继续观察，故行剖腹探查术，发现阑尾为盲肠前位，已穿孔，腹腔内较多脓液，肠壁明显脓苔，似乎穿孔已久。患儿术后恢复。

经验 一般认为急性肠系膜淋巴结炎有先发热，后腹痛，常伴有上呼吸道感染史，白细胞计数升高不明显，腹部常无腹肌紧张，压痛非固定等症状。本例临床症状不典型，曾怀疑过急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎，但临床上有时要准确判断实非易事。在处置上，应根据小儿阑尾壁薄、患急性阑尾炎极易穿孔的特点，适当放宽手术指征，即使做了看起来不必要的手术，但避免了阑尾穿孔的后果，是所谓“两害相权取其轻也”。

儿童颅内肿瘤
患儿男，1岁2月，主因呕吐半年在外院诊断为“胃粘膜脱垂”，建议外科手术治疗，转入我科要求予以内科保守治疗。患儿半年来呕吐时轻时重，无发热，无腹痛腹泻。入院前曾在多家医院按“胃炎”予以消炎治疗，在一省级附属医院行上消化道造影提示：胃粘膜脱垂，建议手术治疗。查体：生命体征平稳，神清，颈软无抵抗，心肺听诊正常，腹软，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音正常存在。入院后急查电解质、血气、肝肾功能正常，血糖正常。给予消炎、抑酸，吗叮啉促进肠蠕动止吐。入院当天晚上患儿出现烦躁、双眼凝视、呼吸不规则，心率慢。给予急查头颅CT报小脑巨大肿瘤！

经验 长期呕吐的患儿，一定要警惕中枢性呕吐这根弦，不能只在胃肠道上下功夫，思路要开阔。儿童颅内肿瘤的在肿瘤中的发病率相当高，仅次于白血病，居儿童肿瘤的第二位。儿童颅内肿瘤比较常见的症状体征可有呕吐、头痛、视乳头水肿、视觉障碍、头颅增大、复视、意识障碍或精神异常、颈部抵抗、癫痫、发热等症状，因表现多样化，易误诊。

误诊原因可能与下列因素有关：①儿童不能正确叙述其症状的发生、发展经过，病史不确切，查体欠合作，不能早期发现阳性体征。②儿童良性颅内肿瘤较成人少，病情进展迅速，就诊时常已为后期。儿童颅内肿瘤好发于中线部位或后颅凹，常早期影响脑脊液循环而致颅内压增高，压迫脑干等主要结构，故病程短。③儿童神经系统发育尚不完全，代偿能力较成人强，颅内肿瘤的定位体征较成人少。④儿童颅内肿瘤的许多症状与其它疾病相似或出现在其他疾病之后，故常被医生所误解。医生对小儿神经系统的特点及颅内肿瘤的临床表现认识不足，满足于常见病的诊断。

为了使儿童颅内肿瘤能获得及早诊治，必须在思想上保持警惕。凡有不明原因的头痛、呕吐、视力改变、生长发育异常及癫癎发作等症状者，应进行反复细致的神经系统检查，及时行头颅CT、磁共振成像等影象学检查，以尽早得到诊治。

男孩，1岁8个月，因“精神差，呕吐三天”入院，伴低热，咳嗽。查体：精神差，神志清，瞳孔等大，颈软，咽红，肺部无罗音，心率88次，心音尚有力，律齐，无杂音，腹软，肝脾不大，克布氏征阴性，双巴氏征阳性对称。查心电图示ST段下移，心肌酶谱LDH。CK均增高。诊断为上感并心肌炎，给予营养心肌等支持治疗，患儿仍频繁呕吐，精神萎靡，心率始终在100次/分以下。约两周后行头颅CT检查发现颅内肿瘤。

患儿，10岁，因晕厥一天入院，入院后出现嗜睡，心率50，急查心电图示：心律不齐，结性逸搏和停搏，考虑为心肌炎致阿斯综合症，但与相关治疗后无好转，后查头颅螺旋ct示小脑部肿瘤。考虑为颅内肿瘤致脑压升高，引起心动过缓。后外科会诊后确诊为小脑部肿瘤。放弃治疗。可见小儿病情的复杂性。

经验 这样的误诊令人痛心，我提请各位同仁以后在碰到这样的病人时，一定要注意以下几点：一、颅内压增高可以导致心率减慢：二、婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现；三、在诊断疾病时，应多问几个为什么，不要一叶障目。

酮症性低血糖
患儿3岁，上午9点，惊厥后5分钟入急诊，急予安定静推，抽风停止。嘱查血液生化检查，家长述有2年癫痫病史，规律治疗半年效果不好，现不规律地服着各种药物（中药、补脑药、偶尔丙戊酸），每年抽风发作3~4次，每次到医院输液能量，即恢复，不同意查血。家长要求输液。（解释病情：癫痫病人目前情况不需输液，相应的检查及正规治疗是必要的）。因家长不同意，即观察30 分钟，病人仍深睡不醒，且不能唤醒，抽血检查后，输注5%GS+能量，5分钟病人清醒，10分钟恢复常态，血生化报告：血糖1.5MMOL/L，急送同份血查胰岛素1U，血酮体+++，尿酮体++
详问病史：病儿总在清晨或上午发病，“从来都来不及吃早餐就抽风”，诊断：酮症性低血糖。

经验 本病在儿科很常见，是由糖代谢异生通路中的丙酮酸代谢异常所致，课本上说是儿童低血糖的最常见的病因，只是很少诊断。常发生在清晨或未进早餐的上午。本例因误诊癫痫，每次发作碰巧无意输注含糖液缓解，使病情长期误诊。

有机磷中毒
患儿，六个月，突然出现气促，烦躁不安满肺湿罗音，考虑重症肺炎并呼吸衰竭，立即给予高频通气，并积极抗感染，改善肺通气等处理后病情无好转，追问病史，诉起病前进食少量蒸鸡蛋，有呛咳史，考虑为吸入性肺炎，请五官科会诊，建议继续儿科治疗，病人病情继续恶化，查体时发现大汗淋漓，手足凉，检查对光反射时发现瞳孔如针尖大小，反复询问家属有无农药接触史，均否认，立即查胆碱脂酶，并予阿托品和解磷定联合使用，病人气促很快减缓，肺部罗音减少，结果回报示胆碱脂酶活力值为30%，经给予有机磷中毒相应处理后患儿病情治愈。

也许大家都觉得这没什么，但我们却一直找不到中毒的原因，结果让大家都汗颜，毒物竟然藏在鸡蛋中，因为小孩的外婆喜欢偷人家东西，所以一个邻居竟然用注射器将农药打入鸡蛋中，小孩吃了这个蛋后就出现了症状，我们都认为排除了皮肤接触，和消化道途经，却不知其中的故事，看来以后对于这种突然起病的还是要多检查多留一个心眼。

幼儿急疹
患儿六个月，发高烧3天，前囟张力高，怀疑颅内感染收入院，患儿精神及一般情况良好，血象偏低，观察一天，患儿头面及躯干皮疹出现，书上说幼儿急疹可有一过性前囟张力高。六个月左右的患儿发烧，一般情况好，要考虑幼儿急疹的可能。对证处理足矣。

婴儿捂热综合症
患儿男，6月，发热2天，高热达40℃，少咳，拒奶，有上感病史一天，来院后有气促发绀并抽搐一次，肝肿大，胸片未见明显异常，血培养未见细菌生长。腰穿仅颅内压增高，常规及细菌培养未见异常。此患在相关检查未汇报时曾考虑：重症肺炎？败血症?颅内感染？后经仔细追问病史，患有衣物包裹过多史，及结合上述检查结果排除上症，诊断为：婴儿捂热综合症。

经验 此症多在寒冷季节发生，多见于一岁以内婴儿，由于过度保暖或捂闷过久所至，以缺氧高热大汗脱水抽搐昏迷和呼衰为主要表现。后科室总结误诊原因：1 临床医师对本病意识不够，缺乏警惕性。加上没有全面分析病史症状特点，只抓住某些症状仓促诊断，如高热气促法绀等症误诊为重症肺炎，出现高热拒奶肝脏肿大误诊为败血症，出新高热抽搐误诊为颅内感染。2 病史询问不够仔细，虽本病没特异性，但捂热过久或保暖过渡是本病发病的基本条件，忽略这一病史特点则极易误诊。

急性扁桃炎
患儿，女，8岁6个月，发热伴咽部不适3天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高，在门诊先后用青霉素，病素唑，穿琥宁，地塞米松静滴1天，热退，当晚体温又起，后两天因家属拒用激素，遂予停用，加用菌必治治疗，仍不退热，门诊予收入院。本人接诊时患儿体温39.7%，体检见扁桃体二度肿大，左侧见两个2毫米大小的白点，咽后壁淋巴滤泡充血肿大，考虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的小疱疹，非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韦，双黄连静滴，考虑血象较高，予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热，当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗2天治愈出院。 

经验 对于急性扁桃体炎，检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点”，脓点时表面上的分泌物较厚，甚至是大片脓苔。若是白点，表面上是一层较透明的白膜，再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大。

病例来自各基层医院儿科医生自述