儿科病例分享——支原体肺炎：发热伴咳嗽4天，加重1天

【一般资料】

患儿，女，8岁，学生。

【主诉】

发热伴咳嗽4天，加重1天。

【现病史】

患儿4天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5度，伴咳嗽，表现为阵发性咳嗽、干咳、晚上重，以诊断“上呼吸道感染”予口服“阿莫西林、头孢克肟、肺力咳”2天，静滴“头孢呋辛、炎琥宁”1天（用量不详），效果不明显，咳嗽加重来诊。起病后患儿无胸闷、胸痛、气促，无音哑、呼吸困难，无乏力、心悸，无烦躁不安、纳差等，无尿频、尿急、尿痛，病程中患儿食欲可，大小便正常。

【既往史】

既往体健，无过敏史，无传染病接触史，预防接种按序。

体格检查：体温39度，呼吸35次/分，脉搏94次/分， 神志清楚，精神尚可，热性病容，口周无发绀，呼吸促，咽部充血，双侧扁桃体II度肿大，充血，右上肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

【辅助检查】

6月4日胸部X线示：右上肺炎，右肺上不张。（为6月4日门诊胸片）

6月5日血系列WBC18.02X10^9/L,N%76.6%,L%22.9/L,CRP54mg/L

6月7日胸部CT示：右肺上叶不张。

6月7日肺炎支原体抗体：阴性。

6月9日血培养：屎肠球菌。

6月10日胸片及透视示：肺炎较前有部分吸收。

6月17日复查胸片示：肺炎较前好转。

6月18日复查肺炎支原体抗体：1：640.

7月5日复查胸片示：右上肺炎病灶吸收。

【诊断】

肺炎支原体肺炎。

治疗过程：6月4日红霉素 20mg/kg/日iv qdX1d

6月5日阿奇霉素 10mg/kg/日ivqdX7d

6月9日万古霉素 20mg/kg/次ivq12hX10d

6月9日甲强龙 1mg/kg/次ivqdX5d

6月12日电子支气管镜灌洗。

6月16日阿奇霉素 10mg/kg/日ivqdX3d

6月19日出院。

6月23日阿奇霉素 10mg/kg/日poqdX3d停4d再po qdX3d

附鉴别诊断：

衣原体肺炎：常见病原为肺炎衣原体、沙眼衣原体。沙眼衣原体主要感染新生儿，而肺炎衣原体易感染5岁以上及成人。该病原体所致肺炎起病隐匿，一般不发热，只有轻微呼吸道症状，如流涕、鼻塞、咳嗽，咳嗽可持续且逐渐加重，出现百日咳样阵咳，呼吸加快为典型症状，偶有呼气性喘鸣，偶可发生胸膜渗出，半数病人可见结膜炎，末梢血象往往出现嗜酸细胞增多，病程迁延，长达数周，多可自愈。肺炎衣原体肺炎X线多为单侧下叶侵润，重症可伴发胸腔积液，肺部体征和X线所见往往经过1个多月才消失。大环内酯类抗生素为首选。该患儿病程中有持续数日发热，且治疗10日后复查X线右肺部炎症已基本吸收。与该病特征不符。

肺炎链球菌肺炎：该病多散发，年长儿较多，因为此时期机体防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个节段而不致扩散，气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，特点是肺泡炎，以右上叶或左下叶最为多见。少有前驱症状，起病多急剧，突然高热、胸痛、疲乏等，气促，可伴随呼气性呻吟，鼻扇、面色潮红，或紫绀，痰液可为铁锈色，少数可伴随唇部疱疹。严重者可伴发感染性休克。查体：消散期可听到湿罗音，X线检查早期可见局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段，治疗后逐渐消散，可见肺大泡，少数病例可出现胸腔积液，实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，C反应蛋白往往阳性。青霉素或三代头孢菌素类为首选，早期应用抗生素治疗可于1-2日内退热，肺部体征约1周左右消失。