病例分析：支气管哮喘急性发作并发纵隔气肿、皮下气肿

一、病例分析

病史

患儿，女，7岁，因“咳嗽、喘息伴气促2天”就诊。2天前出现咳嗽,程度较剧，呈阵发性，伴喘息，呈阵发性，夜间加重，亦有气促，同时出现面色苍白、大汗淋漓和烦躁，无发热，无发绀，至当地医院就诊，拟“支气管哮喘（简称哮喘）”，予“甲强龙针、布地奈德和可必特雾化”等治疗，咳嗽、喘息和气促稍有缓解，今转院就诊，拟“支气管哮喘急性发作”收住抢救室。既往有湿疹、鼻炎史，3岁开始反复喘息。父亲有变应性鼻炎史。

体格检查

体温37.4℃，脉搏126次/min，呼吸48次/min，血压94/64mmHg，体重15kg，精神稍弱，颈部可触及握雪感，听诊可及捻发音，呼吸急促，鼻翼扇动，呼气相延长，两肺闻及广泛呼气相哮鸣音，其他系统检查正常。

辅助检查

血常规：白细胞 9.6×109/L，血红蛋白 132g/L，血小板 288×109/L，中性粒细胞 0.53，淋巴细胞0.35，嗜酸粒细胞0.06。动脉血气分析：吸入氧浓度 29%时，PH 7.48，二氧化碳分压 30.3mmHg，氧分压 74.0mmHg，碳酸氢根 22.3mmol/L，标准碳酸氢根 24.4mmol/L，标准碱剩余 -0.7mmol/L。胸部CT显示肺气肿、皮下和纵隔气肿（图6-1）。总IgE 476.5IU/ml，特异性IgE(sIgE)户尘螨48.72kua/L，粉尘螨35.24kua/L。

治疗

考虑为支气管哮喘急性发作（重度）、纵隔气肿和皮下气肿，给予吸氧，甲泼尼龙针，氨茶碱片口服，布地奈德和可必特雾化抗炎扩张支气管。治疗3天咳嗽、喘息缓解。1周之后复查胸部CT提示纵隔、皮下积气明显吸收或完全吸收，肺常规通气功能提示小气道功能改变，支气管激发试验阳性。予以信必可都保（布地奈德/福莫特罗）和顺尔宁长期维持治疗。

二、临床诊断思维

症状和体征

哮喘患儿咳嗽和喘息常呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。严重病例呈端坐呼吸，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布呼气相哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”(silent lung)，是哮喘最危险的体征。哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态。

在发作间歇期患儿就诊可无任何症状和体征，有些病例在用力呼吸时才可听到呼气相哮鸣音。病史询问还应注意有无湿疹、变应性鼻炎、食物过敏、鼻窦炎等相关疾病，家族哮喘、变应性鼻炎的病史。

辅助检查

1. 肺功能检查　主要用于5岁以上患儿。对于第一秒用力呼气量(FEV1)≥正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管激发试验测定气道反应性，FEVl<正常预计值70％的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验，支气管激发试验或支气管舒张试验阳均有助于确诊哮喘。

2. 胸部X线检查 急性期胸部X线正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。

3. 过敏原测试　目前常用皮肤点刺试验法和血清特异性IgE测定法，血清总IgE测定只能反映是否存在特应质。

该病例患儿年龄7岁，以咳嗽、喘息和气促为主要症状，两肺闻及广泛呼气相哮鸣音，既往反复喘息，嗜酸粒细胞升高（0.06），总IgE明显升高（476.5IU/ml），sIgE户尘螨48.72kua/L，粉尘螨35.24kua/L升高，肺常规通气功能提示小气道功能改变，有湿疹、鼻炎史，父亲有变应性鼻炎史，诊断支气管哮喘明确。目前处于急性发作期，此次发作伴有气促、面色苍白、大汗淋漓、烦躁，呼吸频率和脉率加快，血气分析提示低氧血症（吸氧情况下氧化指数小于300），判断为急性发作，严重程度为重度。喘息是儿童较为常见的症状，需要注意排除支气管异物、肺结核、支气管狭窄、心源性喘息等疾病引起的喘息。

另外，结合患儿气促，查体颈部有捻发音，结合胸部CT情况，诊断纵隔气肿和皮下气肿明确，考虑由哮喘引发。

三、儿童哮喘的诊断和防治概况

(一） 儿童哮喘诊断标准

1. 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：

(1) 支气管激发试验或运动激发试验阳性；

(2) 证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15分钟FEV1增加≥12％，或抗哮喘治疗有效，使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12％；

(3) PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20％。

符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

（二）哮喘的分期与病情的评价

哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期指患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同，哮喘急性发作时严重程度评估见表1。慢性持续期指患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽和胸闷)，可根据病情严重程度分级或控制水平分级，目前临床推荐使用控制水平进行分级。临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状和体征消失，肺功能(FEV1或PEF)≥80%预计值，并维持3个月以上。

注：多个参数可同时出现，但不一定全部均有 1kPa=7.5mmHg。

(三) 治疗

对于儿科医师来说,较多关注哮喘急性发作期，但实质上哮喘门诊最常见状态是非急性发作状态。因此，需要全面学习相关知识，掌握哮喘急性和非急性发作期的治疗目标和原则。

1. 哮喘治疗目标

(1) 有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状；

(2) 防止症状加重或反复；

(3) 尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平；

(4) 防止发生不可逆的气流受限；

(5) 保持正常活动(包括运动)能力；

(6) 避免药物不良反应；

(7) 防止因哮喘而死亡。

2. 哮喘治疗药物及治疗方案

治疗哮喘的药物包括缓解药物和控制药物。缓解药物能快速缓解支气管收缩及其他伴随的急性症状，用于哮喘急性发作期，包括：

(1) 吸入型速效β2受体激动剂；

(2) 全身性糖皮质激素；

(3) 抗胆碱能药物；

(4) 口服短效β2受体激动剂；

(5) 短效茶碱等。

控制药物是抑制气道炎症需长期使用的药物，用于哮喘慢性持续期，包括：

(1) 吸入型糖皮质激素（ICS）；

(2) 白三烯调节剂；

(3) 缓释茶碱；

(4) 长效β2受体激动剂；

(5) 肥大细胞膜稳定剂；

(6) 全身性糖皮质激素等。

初始治疗方案，应用缓解药物控制急性症状，症状缓解后，选用控制药物，制定控制方案以改善气道慢性炎症，酌情联合治疗(本例联合使用信必可都保和顺尔宁)长期治疗。定期1～3个月随访，以确定维持治疗、升级治疗或者降级治疗。

3. 危险因素

识别患儿是否存在以下危险因素，提供患儿家属避免和预防措施。

(1) 吸入过敏原(室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等)；

(2) 食入过敏原(牛奶、鱼、虾、鸡蛋和花生等)；

(3) 呼吸道感染(尤其是病毒及支原体感染)；

(4) 强烈的情绪变化；

(5) 运动和过度通气；

(6) 冷空气；

(7) 药物(如阿司匹林等)；

(8) 职业粉尘及气体。

四、并发纵隔气肿、皮下气肿的诊疗

结合患儿症状（气促）、体征（颈部有捻发音）和胸部CT改变，诊断纵隔气肿和皮下气肿明确，考虑由支气管哮喘引发。我们曾报道一组非外伤性纵隔气肿病例,合计64例，其中自发性纵隔气肿19例，年龄(14.90±2.00)岁,男性占84.2%；病因明确纵隔气肿45例，年龄(4.26±4.45)岁，男性占55.6%，常见病因包括下呼吸道感染、哮喘和支气管异物等。自发性纵隔气肿患儿胸痛症状更突出,而病因明确的纵隔气肿患儿呼吸困难、咳嗽、皮下气肿更多见。自发性纵隔气肿患儿予卧床休息、吸氧、止咳化痰、预防感染等保守治疗。本例属于病因明确（支气管哮喘诱发）的纵隔气肿，同时存在皮下气肿，患儿予积极治疗原发病支气管哮喘，予以吸氧促进纵隔气肿、皮下气肿吸收。

病例提供专家：张维溪，温州医科大学附属育英儿童医院呼吸科副主任