医保发文！社会办医“定心丸”来了

当下，很多医院举步维艰，出现了比较普遍的工资下降、拖欠，甚至倒闭、被整合的现象。

而导致这一困境的原因比较复杂，除了反反复复的疫情、雷霆出击打击骗保以及来势迅猛的医保支付制度改革之外，还有一点就是一些利好的政策悬在空中落不了地，或者在落地实施过程中出现了“走样”，特别是社会办医政策方面更为普遍。

最近，安徽省医保局印发的《安徽省医疗保障支持社会办医疗机构发展若干措施》在一定程度上解决了这一问题，也给社会办医疗机构吃了一颗“定心丸”。

那么安徽出台的这14条措施有哪些？而最值得重点关注的地方又在何处？笔者今天就与大家聊聊。

主要是：①支持社会办医疗机构纳入医保定点，②落实“属地管理、省内互认”政策，③鼓励纳入异地就医直接结算管理范围，④及时清算社会办医疗机构医保费用，⑤落实医共体医保基金包干管理政策，⑥完善医共体医保资金压茬拨付机制，⑦落实社会办医疗机构价格政策，⑧支持社会办医疗机构参加集采，⑨执行规范统一的医保服务协议，⑩实行相同的医保支付政策，?规范开展医保基金监管，?推进无差别医保协议管理，?建立分级协调处理机制，?畅通信访投诉渠道。

为了便于大家阅读理解，笔者将14条措施分成准入、服务和管理三类进行解读。

第一类，准入类，主要包括了三条措施。一是支持社会办医疗机构纳入医保定点。措施首先提出：社会办医疗机构在医保定点的条件、时限、标准等方面与公立医疗机构同等对待。这一说法一直是各级鼓励社会办医文件里的“老话”。

紧接着用了“三个不得”，主要针对目前在社会办医机构医保定点过程中存在的“歧视”做了强调，强化了“与公立医疗机构同等对待”在准入方面特别应该避免的问题。一是不得将医疗机构的举办主体、经营性质、规模和等级作为定点前置条件，二是不得以医保协议机构数量已满等非医疗服务能力方面的因素为由，拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点，三是不得将与医保管理和基金使用无关的处罚同定点申请挂钩。

其中前两个“不得”在2017年8月安徽省人民政府办公厅印发的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》里面就有，而第三个“不得”属于新提法，而这一提法回应了社会上一些管理部门在医保定点时将社会办医机构出现的与医保管理和基金使用无关的处罚同定点申请挂钩的情况。

二是提出落实“属地管理、省内互认”政策。规定：社会办医疗机构与属地医保经办机构签订医保服务协议后省内互认，无需再与不同层级、不同地区医保经办机构重复签订协议。

三是鼓励纳入异地就医直接结算管理范围。规定：已与属地医保经办机构签订医保服务协议的社会办医疗机构，只要完成与异地就医结算平台互联互通的，便可直接纳入异地就医直接结算管理范围。

这两条措施极大方便了社会办医机构收治属地以外参保患者。

第二类，服务类，主要包括四条措施。一是及时清算社会办医疗机构医保费用。要求医保经办机构要依法依规依协议，及时算清、结清社会办医疗机构医保费用。并且规定：每年对全省社会办医疗机构医保费用算清、结清情况开展督查，做到底数清、数字准，不发生新的欠费。这进一步对前述“要求”如何落实提出了“办法”，即每年开展督查。

二是落实医共体医保基金包干管理政策。措施提出：对社会办医疗机构为医共体牵头单位的，与牵头公立医院实行相同的考核办法。支持医保基金实行按人头总额预算管理，落实结余留用、合理超支分担政策。

三是完善医共体医保资金压茬拨付机制。措施提出：医共体牵头单位完成向其应拨付单位拨付上一季度或上一个月医保基金后，医保经办机构方可向其拨付下一季度或下一个月医保包干基金。对医共体内社会办医疗机构医保费用，牵头医院应一视同仁拨付。非医共体成员单位的社会办医疗机构医保基金拨付，由医保经办机构负责。

四是实行相同的医保支付政策。要求各地制定医保基金分配规则时，对公立、社会办医疗机构确保一视同仁，开展DRG/DIP等医保支付方式改革时，同步将社会办医疗机构纳入，实行相同的支付规则。统一医保资金预拨比例、拨付进度、拨付时间、审核结算流程。

这些措施，对于社会办医机构非常重要，也是政策要求给予社会办医机构与公立医疗机构“同等对待”中最关键、最核心的落地政策，即医保支付，也为社会办医高质量发展指明了方向和路径，用好这几条政策，也是社会办医走出困局、又好又快发展的制胜法宝。

第三类，管理类，主要包括七条措施。一是落实社会办医疗机构价格政策。措施提出：严格执行社会办医疗机构医疗服务实行市场调节价的相关政策，不得以任何方式对其医疗服务价格进行不当干预。强调这一点很重要，但仅从内容看还是有点“不细致”。记得不久前，湖北某地一家民营医院就因低价进药、高价开票出售问题，被当地有关部门以诈骗医保资金提起公诉，并成为“公安局经侦大队侦办的全国首例以虚高药品价格手段诈骗医保资金”的案件。因此，如何落实好社会办医疗机构价格政策并不只是一句“实行市场调节价，不得以任何方式对其医疗服务价格进行不当干预”这么简单。

二是支持社会办医疗机构参加集采。措施规定：鼓励社会办医疗机构自愿参加国家、省级药品和医用耗材集中带量采购，与公立医疗机构站在同一起跑线上，享受“集采降价”政策红利。这里具体的享受“集采降价”政策红利就是社会办医机构如果同样采购了集采药品和耗材，可以享受价格降低部分的医保补助。

以下几条措施没有特别需要解读的，罗列与此，共大家学习。

三是执行规范统一的医保服务协议。各地要执行全省统一的定点医疗机构医疗保障服务协议范本，不得对社会办医疗机构另外增加约束性、歧视性条款。

四是推进无差别医保协议管理。医保部门部署有关工作、下发政策文件、组织培训、召开会议，涉及定点医疗机构的，要按照属地管理原则，将与医保经办机构签订医保服务协议的医疗机构全部纳入。

五是规范开展医保基金监管。将社会办医疗机构纳入“双随机、一公开”监管，执行统一的违法违规使用医保基金问题清单和数据筛查规则，统一规范的检查内容，统一的医保基金监管行政处罚自由裁量基准，营造公平、公正、公开的基金监管环境。

六是建立分级协调处理机制。医保部门同社会办医疗机构建立正常的沟通协商机制，对于医保费用拨付金额存有争议的，可通过协商谈判、邀请第三方评判等方式解决，未达成一致的，可提请上一级医保部门评判处理。

七是畅通信访投诉渠道。各级医保部门要在官网、微信公众号等平台，公布拖欠社会办医疗机构医保费用投诉举报方式，及时处理投诉举报。

总之，当下医院生存环境遭遇了太多不确定因素的影响，不仅仅社会办医机构，公立医院也一样，如何在这种困境中用好政策红利，抓住一切机遇，谋求生存与发展都显得很重要，特别是在众多不确定中找到确定性，很有价值。