重磅!卫健委调整「重点监控药品目录」,这6类药「上榜」

2021-9-6 8:12:47来源:医学界临床药学频道作者:小药丸

2021年9月3日,国家卫健委发布“国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程”的通知,并发布十条工作规程。

     

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自2019年发布第一版国家重点监控药品目录之后,再次对重点监控药品目录进行新一轮的调整,由二级以上综合医院根据药品的临床价值、临床规范、使用现状、使用金额等因素,以药品通用名排出前30个品种,所有药品数据产生的源头是全国二级以上综合医院,能最真实地反映一线用药的情况。国家卫健委最终根据各地汇总的数据,计算出排名前30的品种。


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其中第二条明确提出,要重点包括辅助用药、抗肿瘤药物、抗微生物药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、肠外营养药物等。


这6类药物在临床中常用,医生、药师也应作为用药时关注的重点,合理用药。现将6类药物要点总结,供用药参考。


抗微生物药物


抗微生物药也常称作抗菌药,在临床较为常用,在预防与治疗感染性疾病的过程中发挥着极为重要的作用,具有抑菌、杀菌的作用。近年来,临床抗菌药物不合理使用情况日益增加与广泛应用的抗菌药物的作用日益加剧,导致的细菌耐药性及不良反应问题日益严重,危害患者身体健康及生命安全。


使用抗菌药应注意以下几点:


无指征用药问题较为突出,如发热原因未明,却在医生开具的处方中见有抗菌药物和抗病毒药物,感染性和非感染性原因都可能导致患者发热,若患者是感染病毒、真菌等使用抗细菌药物没有治疗作用,反而会诱导产生耐药菌株。尤其是新生儿及小儿用抗菌药物更要有明确指征,不能随意应用。


围手术期预防使用抗菌药物需严格把握用药指征及用药疗程:患者若为Ⅰ类手术切口且不存在感染的高危因素(如糖尿病、免疫抑制等)时,不建议预防性应用抗菌药物。


预防使用抗菌药物应在24小时,最晚不超过48小时停用,但目前普遍存在“不能及时停用”的问题,延长用药时间并不能增加预防感染的效果,只会增加诱导细菌耐药的风险。


质子泵抑制剂


质子泵抑制剂(PPI)通过抑制胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶,强而持久地抑制胃酸分泌,目前PPI广泛用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、卓-艾综合征等酸相关性疾病。


一项国内研究[1]显示从2004年到2013年10年间PPI处方量增长10.4倍,PPI支出增长10.1倍。


另外一项国内针对住院患者进行的研究[2]结果显示,在759例接受PPI药物治疗的患者中,预防性使用的的比例高达67.98%;其中,296例未合理使用PPI药物的患者中,无适应证用药最为常见,占67.23%;其次为用法用量不适宜、溶剂选择不当、存在药物相互作用、用药疗程过长等。


临床普遍存在应用PPIs不规范、不合理的问题,不仅加重了患者的医疗负担,造成医疗资源浪费,也影响了疾病的治疗效果。PPIs现已被多个省市列入重点监控药物目录中。PPI临床应用参考建议[3]如下:


预防性使用PPI应严格掌握使用指征,一次只需使用一种PPI。根据患者病情变化,可由静脉用药序贯调整为口服用药。


注意预防性使用PPI的用药疗程:如使用PPI预防应激性黏膜病变,静脉滴注,常规剂量,用药疗程一般3~7d,当患者病情稳定,可逐渐停药。

    

长期使用PPI,应采取处方精简原则,使用最低有效剂量,确保用药安全、有效、经济。


基于目前的证据,不建议使用PPI进行化疗相关恶心、呕吐的常规预防,仅在合并上消化道症状时可酌情短期使用。


糖皮质激素


糖皮质激素药理作用较多,在临床上应用广泛,但是不适当的应用或长期、大剂量使用可导致多种不良反应和并发症,如2003年严重急性呼吸综合征(SARS)治愈患者出现的多例股骨头坏死病例,与大剂量使用糖皮质激素有关。根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》应注意以下几点:


严格掌握糖皮质激素治疗的适应证,如避免单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。


合理制订糖皮质激素治疗方案:如选择合适的品种、合适的给药剂量、合适的给药疗程等。


重视疾病的综合治疗:糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分,应结合患者实际情况,联合应用其他治疗手段。


监测糖皮质激素的不良反应:如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等,儿童应监测生长和发育情况。


注意停药反应和反跳现象。


辅助用药


辅助用药目前尚未有明确的定义。美国国立医学图书馆编制的权威性主题词表中,关于辅助药的定义:辅助药是有助于增加主要治疗药物的的作用;或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢、排泄等方式来增强其疗效的药物;或有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药物。临床常用于肿瘤、肝病、心脑血管、感染性疾病等重大疾病及术后的辅助治疗。


而2019版国家重点监控药品目录中,大部分为辅助用药。有研究显示,辅助用药不合理使用占比最高的分类为超适应症用药,在临床治疗中,应该严格把握适应症用药,防止药物滥用。如神经节苷脂钠用于放化疗后神经损伤、糖尿病周围神经病变、带状疱疹神经痛等几十种疾病,均属于适应症不适宜,且缺乏高质量的循证依据。


抗肿瘤药物


目前肿瘤的药物治疗仍是肿瘤治疗的重要手段之一。随着新型抗肿瘤药物广泛用于临床,癌症药品费用负担呈持续上升态势,国家对肿瘤规范化治疗及抗肿瘤药物的合理使用极为重视,2021年印发了《抗肿瘤药物临床应用管理办法(试行)》。


而价格昂贵的新型抗肿瘤药物,如免疫治疗药物以及靶向治疗药物可能成为重点监测的品种。特殊情况下使用需要有充分的循证证据,依次为:


其他国家或地区药品说明书中已注明的用法;


国际权威学协会或组织发布的诊疗规范、指南;


国家级学协会发布的经国家卫生健康委员会认可的诊疗规范、指南。


对于有明确靶点的药物,须遵循基因检测后方可使用。


肠外营养药物


肠外营养(PN)是指通过胃肠道以外的途径(即静脉途径)提供营养物质的一种方式。根据患者的不同营养状况,给予营养的方式优先顺序应为:口服营养补充剂(ONS)、肠内营养(EN)和肠外营养(PN)。


因此,在给予场外营养之前应对患者进行营养筛查评分,严格把握肠外营养的适应症。一般来说可参照以下3个方面[4]:


时间(>7d)不能进食或经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者;


由于严重胃肠道功能障碍或不能耐受EN而需营养支持者;


通过EN无法达到机体需要的目标量时应该补充PN。


小结


国家对重点监控药品的严格监管,有利于加强医疗机构合理用药管理,提高临床诊疗水平、控制医药费用不合理增长以及维护患者健康权益。但这些药品监控很大程度上依赖于临床药师以及审核药师严谨全面的药学工作。