中央深改委出手！规范医疗行为遏制不合理检查

9月1日下午中央全面深化改革委员会第十五次会议召开。会议审议通过了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》等五个文件。值得注意的是，这是最高层罕见关注“规范医疗行为促进合理医疗检查”这么具体的问题，其意义不可小觑。

什么是医疗行为？

医疗行为是指凡以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害、残缺或保健目的所为诊察及治疗，或基于诊察、诊断结果而以治疗为目的所为之处分，或用药等行为或一部之总称。　

狭义医疗行为，是指医务人员通过检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、改善功能、帮助患者恢复健康的活动。

广义医疗行为包括：（1）诊疗目的性医疗行为，即狭义医疗行为，也是范围最广的一类医疗行为。（2）不具治疗性医疗行为。例如，美容整形手术、变性手术、非治疗性堕胎手术，甚至实施“安乐死”。（3）实验性医疗行为。指使用危险与疗效均属未知的新药物或新技术，诊疗的目的居于次要地位。（4）侵袭性医疗行为。这里的侵袭性医疗行为，特指许多过去被用于治疗疾病的药物、检查或手术方法，随着经验及知识的积累，被发现对人体并不都是有利的医疗行为。

医疗行为有哪些特点？

医疗行为本质上是具有民事法律行为一般特征的民事行为，即具有民事性质。它是以意思表示为要素，并能产生行为人预期法律后果的一种具有合法性的法律行为。然而，医疗行为的目的是诊治疾病，不论是实施医疗行为的医务人员，还是接受医疗行为的患者，对医疗行为的目的性都是很明确的。医疗行为的对象是人即患者，医疗行为能否实现其治病的目的不仅取决于医学发展的水平和医师的技术水平，而且取决于患者的具体情形。人本身存在着个体差异，每个人的生理素质都有区别。因而医疗行为又具有不同于一般民事法律行为的特点。

医疗行为具有以下六个特点：

（1）医疗行为的专门性。医疗行为是知识与技术高度密集型的行业，医疗行为的实施必须以医学知识为行为准则。同时，医学知识与技术也是医疗行为顺利实施必不可少的、重要的保障条件。

（2）医疗行为的复杂性。医学科学是所有科学领域中最高难的科学之一，是集所有自然科学于一身的科学，甚至应用部分社会科学的理念。医学不仅要应用生物与化学等方面的知识与技能。还要应用声学、光学、力学、原子、材料等各种物理学的知识与技能；在社会科学方面，它要涉及哲学、心理学、美学、伦理学、逻辑学、信息学等学科。

（3）医疗行为的侵袭性。医疗侵袭，是指医疗行为的实施对人体造成某种危险或损害。单纯从医疗的客观方面看，医疗行为大多具有某种程度上的侵袭性，这是客观存在的。对待医疗过失的评价，不能单纯地从其客观的侵袭性上来分析。医疗行为对患者来说是必需的，患者情愿承受医疗行为所带来的侵袭而解除自身的病痛。这是一个权衡利弊、矛盾统一的过程，即医疗行为的侵袭为患者所造成的不利，要小于医疗行为所带来的利益，即“最有利于患者”的原则。

（4）医疗行为的高风险性。医学科学有太多的未知领域，这便决定了医疗行为具有比其他服务行业更多的不确定因素，而每一项不确定因素均可能成为医疗风险的成因。医疗服务的高风险性，一是由人体科学的未知性所决定。二是医疗本身就是一种侵害，每一种药物均有一定的毒副作用。三是因为每个个体均有其特殊的个体特征。

（5）医疗行为的不确定性。医疗行为与其他服务行业的行为不同，由于医疗行为的对象—患者的身体是近乎完全不同的个体，因此医疗行为的结果并非完全能由医疗行为的实施者——医生所控制，由此造成了医疗行为的不确定性。医疗行为的不确定性，首先在于患者生物体的不确定性，没有完全相同的两个个体；其次还在于患者本人的不可预测性。

（6）医疗行为的公益性。医疗行为的服务对象是人，维护的是人的生命和健康，而生命和健康是无价的。医疗行为不仅关系到每一个的生老病死，而且要求高。世界上没有一个行业会像医生这样重视自身的职业道德修养。医学科学的发现及疾病的诊断与治疗方法的不得申请专利，这些都体现了强烈的公益特征。

医疗行为不规范的情况有多严重？有哪些危害？

说实话，在当下，我们的医疗行为不规范还比较严重。这既是历史问题，也是非常现实的问题。由于我们人口众多，医疗需求很大，医学教育尽管有了长足进步，但由于学制、专业、行业准入标准、行业规范养成都存在很多瑕疵。在学制上，少则3年，多则8年，有的甚至没有专业教育背景也以各种规则进入了医疗行业；在专业上，存在设置不合理，特别是全科医学起步太晚，人口缺口太大，不能满足市场需求；在行业准入标准方面，重专业知识轻人文培育；在行业规范养成方面，更是缺乏比较好的大小环境。因此，总体上，在我国，医疗行为不规范的情况确实比较严重，这也是导致群众对医疗服务不满意，医疗纠纷比较多的根本原因之一。

这种不规范，进而又造成比较不好的影响。一是影响行业形象，二是影响政府威信，因为我国医疗服务体系是以公立医疗服务为主体的；三是影响群众健康，甚至由于医疗行为不规范，对患者身心健康甚或生命造成了无法挽回的严重损害，构成医疗事故；四是不规范的医疗行为，导致医疗费用迅猛增长，极大地加重财政负担。

什么是不合理检查？

一般认为，按照医疗规范实施的以搞清疾病为目的的检查都是合理的，而不符合医疗规范的检查都是不合理的检查。

通常不合理的医疗行为分四种，一是过失医疗行为。也称医疗过失行为，是指医务人员违背诊疗过程中应尽的注意义务，主观上存在医疗过失、客观上造成患者损害的所有不当，甚至违法的医疗活动。一般情况下，医方多因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，没有尽到必要的注意义务，主观上存在过失而造成患者的人身损害。

二是医疗危险行为。医疗危险行为是一种对人体有侵袭性和高度危险性的行为，常常以给患者加入一定身体上的侵害而产生治疗效果。医疗危险行为虽然以拯救患者的生命健康为目的，但对患者身体具有侵入性和损害性，对组织器官具有一定甚至是明显的侵袭性，易导致人体损害的后果。当医疗危险行为具有医学的适应性和医疗技术的正当性时，在法律上也作为正当的行为被允许，即使给患者造成损害，也因为其行为正当性而不能得到救济。对医疗危险行为，应该进行有效性和有害性利益衡量，只有在效果这种利益超过有害性这种不利益时才能使之正当化，排除正当性的医疗危险行为导致损害，应予法律救济。

三是过度医疗行为。是指在医疗过程中所采用的诊断、治疗措施超越疾病本身的需要，造成医疗资源和费用的浪费，甚至有害于肌体的医疗行为。从法律的角度，过度医疗是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法定及约定义务，提供了超过个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务，造成服务对象人身伤害及财产损失的行为。不合理检查就是过度医疗之一种。

与过度医疗相对的是适度医疗。简单地说，适度医疗，是指优质、便捷、可承受性的医疗活动。从法律的角度出发，适度医疗是指医方根据医疗合同约定或法律规定，从社会经济发展水平出发，以现有技术、水平实施的符合疾病治疗实际需要的医疗活动。适度医疗应满足以下要求：（1）符合患者实际需求。（2）在条件允许下疗效最好，既非“过”，亦非“不及”。（3）经济耗费最小。（4）对患者的侵害最小，无伤害或伤害最小，无痛苦或痛苦最小。（5）便捷。

总之，适度医疗必须是合理的、适当的。但由于医疗行业的特殊性，尤其是疾病的不确定性、治疗方法的多元性等原因，因此适度医疗和过度医疗并没有一个明确的界限，对其认定是十分困难的，需要由专业的医疗鉴定机构予以鉴定确认。只有明显违反了法定或约定义务，背离适度医疗要求，提供了超量的医疗服务并导致较严重的医疗损害时，才可认定是过度医疗。过度医疗属于医疗侵权，严重侵犯了患者的知情权、生命健康权等民事权利。因此，过度医疗行为造成损害后果的，必须对受害者给予救济和赔偿。

国家治理不合理检查做了哪些努力？

由于不合理检查，既不合法不合规，又不合理，近年来，为了解决不合理检查这一痼疾顽症，国家采取了非常多的“措施”。法律上，《医疗机构管理条例》要求，医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

《医疗纠纷预防与处理条例》指出，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德。医疗机构应当制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理，优化服务流程，提高服务水平。

《民法典》第一千二百二十七条更是明确提出：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

政策方面，禁止不合理检查实在是太多太多。国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知（国办发〔2020〕25号）要求：促进科学合理用药。实施合理用药监测，定期公布监测情况，推动医疗机构优化和规范用药结构，加强国家药品使用监测平台建设。推进药品临床综合评价工作，制定第二批鼓励仿制药品目录。加强药品耗材使用监管。逐步建立完善药品信息化追溯机制，实现疫苗以及国家组织集中采购和使用药品“一物一码”，选取部分高值医用耗材等重点品种实施医疗器械唯一标识。制定医疗卫生行业综合监管责任追究及督察机制政策文件。制订加强卫生健康监督体系建设若干规定，推进监督机构规范化建设。进一步规范医疗行为，促进合理医疗检查。

考核方面，不管是三级公立医院绩效考核还是二级公立医院、基层医疗卫生机构绩效考核，都把合理检查作为考核指标。

不合理检查为什么难治？

一是举证责任。在医疗侵权责任损害赔偿，过去曾经将实行过举证责任倒置，要求医疗机构和医务人员就医疗行为不存在过错承担举证责任，比如你因为没有对某一位患者做CT和磁共振检查，没有及时发现该患者头痛是迟发性脑出血，最终因为漏诊，你就必须承担责任。然后，医院规定，凡是来医院的病人都必须做CT或磁共振检查。因为，你承担不起这个漏诊责任，尽管这种漏诊不到万分之一。

当然，多做检查除了法律所迫之外，从利益角度也应该多做。多做检查多收入，反正CT、磁共振，医院都有，既然有设备为什么不做？

不合理检查难治，还有一个原因就是国家有考核。比如，要求降低药占比。怎么办？好办。多做检查，药占比不就下来了吗？

这次，国家打算怎么治这一顽症痼疾？

由于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见并没有正式公布，具体措施尚未可知。从前面笔者叙述可以看出，要治这个“疑难杂症”并不容易。

仅从会议公布的消息看，也许有以下四点值得注意：

进一步规范医疗行为、促进合理医疗检查，要从规范医疗主体行为入手，加大对医疗机构和医务人员行为的监督管理，加强技术创新，促进资源共享，统筹推进医疗管理体制、运行机制、服务价格、绩效分配等综合性改革，扎实推进行业作风建设。

一是监管。二是创新。三是改革。四是建设。

监管主要是从规范医疗主体行为入手，加大对医疗机构和医务人员行为的监督管理。医疗主体是谁？无非就是医疗机构和医务人员。

创新主要是加强技术创新，促进资源共享。估计要彻底抓好第三方检验、检查机构建设，通过信息化、第三方机构认定，助推检验检查结果互认落地。

改革主要是统筹推进医疗管理体制、运行机制、服务价格、绩效分配等综合性改革，这里内容十分丰富，不敢随意想象。

建设主要指作风建设。

总之，规范医疗行为促进合理医疗检查，看起来是一个行业性、专业性问题，这次能够登上中国改革最高层会议，一方面因为如今的改革再不能靠“摸石头过河”了，更多的应该依靠顶层设计，以增强改革的系统性、协调性和整体性，另一方面也因为这一问题已经不仅仅只是一个行业性、专业性问题了，在高层的认识里，它已经成为一个社会民生领域的重大问题了，因此，今天“老徐评医”将此作为一个“题目”来评一评，也是希望引起医疗圈的朋友们，特别是医院管理者们真正关注起来。