医改有底线吗？基层医疗又何去何从……

近日，在媒体上看到一篇评论员文章《农村改革，必须要有底线》，其中谈到必须坚持“不能把乡村振兴的战略远景当成可一蹴而就的政绩，不能偏离农民利益不受损的改革底线……”等相关问题。

细读之后，笔者心中略有所思，医药卫生体制改革（简称“医改”）作为我国改革事业中的一部分，“医改会不会也有一个必须坚守的底线？而涉及广大农村地区的基层医改又将走向何方？”

2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《意见》），《意见》的发布标志着我国“新医改”的正式实施。在《意见》中，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

然而10年下来，从实施的成果来看，虽然取得了些许成绩，但总体来看还谈不上成功。不说长远目标，就是离“切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标也还有些距离。因此可以说当年制定的新医改的短期目标“切实缓解‘看病难、看病贵’”在今天俨然已经成了一个长期目标。

为什么我们老说“看病难”，其根源就在优质的医疗资源少，而且相对集中在城市。所以经常可以听到那句话“国内医疗资源稀缺，80%的医疗资源集中在城市，而城市的医疗资源80%又集中在大医院。”这样一来，老百姓的就医选择比较少。不说农村地区的患者上城市医院看病的舟车劳顿，光是到了医院之后挂号、候诊就不是一件轻松的事，有时还一号难求。

此时，或许不少人会说这是老百姓的就医理念的问题，是自己有近的医疗机构不选择，而选择城市大医院，是自己找罪受。其实要回答这个问题也很简单，基层医疗机构“缺医少药”长期存在，一些基本的辅助检查做不了，一些好一点的药开不了，有能力的医生都走了，凭什么让老百姓选择这样的基层医疗机构呢，难道农民就不能上大医院看病？

国家医改并没有忘记基层农村地区医疗事业发展，也陆续出台了不少“强基层”的政策，但是实施效果如何？可以说是“强”在了外表。这些年，各地乡镇卫生院的外貌可以说是焕然一新，村生卫室也在乡村卫生一体化的推进下有了很大的改变。但这些都是壳子，并不是老百姓看病的首要之选。在百姓看来，到医院看病，关键是要有好的医生，要有必要的设备来为自己的病情检查确诊。这个对老百姓来说最起码的需求，但对基层医疗机构来说，满足这个条件都是相当有难度的。

所以说，新医改，没有让基层医疗机构真正“强”起来，而是在一步步的衰弱下去，基层医生也就沦为了今天只能从事一般“基本公共卫生服务”的“填表员”。

说了“看病难”，再来看一看“看病贵”的问题。新医改10年，政府、社会、个人在卫生上的支出均大幅增加，全国卫生总费用从2009年的17541.9亿元增长到了2019年的65195.9亿元，其中，政府卫生支出所占的比重总体稳定在三成左右，社会卫生支出占比提升明显，个人卫生支出占比呈下降趋势。尽管个人卫生支出占比从37.5%下降至28.4%，但实际支出金额10年间增加了近2倍，均摊到每一位居民身上，看病所掏的钱也是有增无减。如果再综合老百姓，特别是农村居民的可支配收入来看，医疗支出还是比较贵的。

近10年来，随着城镇化和新农村建设进程的加快，农民的居住环境有了很大改变，但无论是进城买房还是自建住房，农民的经济状况显然并不能一步到位，压力是水涨船高。所以在看病就医的选择上，都会精打细算，看似与收入同步增长的医疗费用，在经济压力增大的背景下，“看病贵”的问题就会被“放大”。

在笔者看来，“看病贵”的问题除了有老百姓自有的经济压力问题外，还有一个很大的原因就是医疗的商业化，失去了公益的本性。随着医改的推进，医疗机构逐步被推向市场，医院要生存和发展，单靠政府拨款已经不能维持一家医疗机构的正常运营，而创收就成了管理者要重点考虑的问题，所以过度医疗也就频频出现，最终这些医疗成本都增加到了老百姓的身上。

此外，就基层医疗机构而言，因为基层医疗机构所需的药品种类少、配送交通成本高等问题让医药公司无利可图，从而加剧了“药荒”的出现。这样的环境， 加上本就“缺医少药”的窘境，基层首诊的目标实现不了，老百姓被迫舍近求远，去城市医院看病就医，增加就医成本。

综上所言，“看病难、看病贵”的医改短期目标成了一项长期目标，归根结底，这与基层医疗的实力弱有关，与医疗的商业化行为有关。

为此，笔者以为，我们的医改也有底线，那就是：坚持医疗的公益化，切实加大基层医疗的资源供给，让老百姓在家门口能看上病看好病。

医疗卫生问题是一项民生工程，不是简单的商业行为，医疗的目的不能追求利润的最大化，而是要始终围绕以“百姓的健康需求”为中心，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

如今，为加大医疗的投入，放开社会资本进入医疗卫生领域没有问题，但在公立医疗这一块上要坚守公益性的底线。要切实保障基层医疗卫生事业的健康发展。政府要加大对基层医疗的投入，不但是在硬件设施升级换代上加快进程，在人才队伍的建设上要舍得花钱，要让有能力的基层医生留下来，要让基层医生的待遇得到提升，缩小不同等级医疗机构服务人员收入上的城乡差距。“强基层”不是一句空话，要切实为基层医疗的做大、做强落实对策，不能让基层“缺医少药”的现象继续下去。医药卫生体制改革，就必有坚持“医”和“药”的核心地位，要两手抓，二者缺一不可。

基层医生不是“填表员”，要“公卫”和“诊疗”并重。要将基层医生从大量的“填表”工作中解救出来，让他们有更多的时间去改善医疗卫生服务，要让基层百姓能在家门口看上病看好病。