编制名额按照“服务人口的1%核定”？为何还没有村医

近日，有媒体报道“人大会议：关于村医待遇、养老等问题，国家卫健委再次做出回应！”其中，有这么一段关于村医入编的内容引起了笔者留意。

这类村医优先入编

近日，国家卫健委网站发布《对十三届全国人大二次会议第8167号建议的答复》（以下简称《答复》）。

《答复》提到，乡村医生和乡镇卫生院工作人员在身份性质上有所不同，乡村医生主要在农村地区从事预防、保健和一般医疗服务。根据相关文件明确，目前按照服务人口的1％左右比例核定乡镇卫生院人员编制，而乡村医生不单独核定编制。

但各地方在乡镇卫生院编制规模内，优先聘用获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生。

村医入编可能性小

出于对编制问题以及数字问题的敏感，笔者第一感觉这个“1%”是不是有问题，是不是媒体的笔误，如果按照“1%”计算，一个乡镇如果有10000人，那么这个乡镇卫生院的编制名额就会有100个，如果按照服务人口摊到村，一个村有1000人，也就会有10个编制名额，即使分配权在卫生院，一个村一两个编制也不是不可能，但这显然不太可能。果不其然，笔者特意查找到这关于这个数字来源的源文件《中央编办卫生部财政部关于印发乡镇卫生院机构编制标准指导意见的通知》（中央编办发〔2011〕28号），其中对乡镇卫生院的编制总量控制“原则上，乡镇卫生院人员编制按照服务人口1‰左右的比例核定”。请大家注意这是1‰，而不是1%。同时也查询了一下国家卫健委的“回复”，这个“1%”可能是笔误，但不是媒体的笔误，或许是“答复”的笔误。

▲截图来自：《中央编办卫生部财政部关于印发乡镇卫生院机构编制标准指导意见的通知》

▲截图来自国家卫健委“对十三届全国人大二次会议第8167号建议的答复”

通过以上“1%和1‰”这两个数字来看，村医入编不能全覆盖，一个10000人的乡镇，原则上卫生院也只有10个编制名额，不可能有多余的名额给到村医，所以“村医入编”可能性小，多数可以当作是有关部门画的一个大饼罢了，即使村医有执业医师资格，也只是一个噱头。

编制改革不宜一刀切

据《中共中央 国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见》的总体目标和阶段性目标指出，到２０２０年要建立起功能明确、治理完善、运行高效、监管有力的管理体制和运行机制，形成基本服务优先、供给水平适度、布局结构合理、服务公平公正的中国特色公益服务体系。所以2020年是一个时间节点，在编制改革中，今年会是一个阶段性的收官之年。

所以，近日又有媒体对于事业单位改革进行了评论报道，其中有篇《取消医生和教师编制，直接后果是什么？》重点分析了取消医生教师编制问题的影响进行了分析评论：“对于医院取消事业编制已成定局，对于过五关斩六将取得编制的医护来说，心里难免质疑‘公立医院取消编制后还能否留住精英人才，没有编制的我要不要跳槽去追求百万年薪？’”

对于该文作者提出的几个问题，因为与村医关联不大，这里就不展开来了说。但是文章中对于“这两个领域完全可以搞个‘半市场化’”的观点笔者表示赞同，以下是该文作者的观点：

如果是普通领域，私有化或市场化都没有问题，但医疗和教育，太特殊了。

其实，这两个领域完全可以搞个“半市场化”，国家给从业人员一个兜底人头费，不用多，与当地收入平均水平为限即可，毕竟这两个领域都属于货真价实的知识分子，给个平均收入真的不多，然后给其单位一个最基本的运转费用，这样一来，人员和机构都算基本安顿了，剩下的，在核准的标准范围内收费，水平高的，适当多收点，到时候“客户”也就多一些，大家的福利也就好一大截了。这样大家都有积极性，水平差的大不了半死不活呆着，所耗费的也不过就是最基本的人头费和办公费，不会比半个乡政府更费钱，再说，人家也可以在公共防疫、小的疾病治理方面提供服务呢。

这里其实就是有个区别对待的问题，取消医生的编制不能一刀切。笔者以为，可以放开一部分三级医院的医生编制，允许他们自由执业，可以放开医疗服务价格，为高端人群服务，这是社会发展趋势，这是非公益性的。而这些年不断发展的社会办医，特别是不少的专家教授跳出体制，纷纷成立医生集团，似乎可以看作是这一方面的发展方向。

对于基层医生而言，还是应该以编制来保障基层医生的正常待遇。基层医疗是以常见病多发病的诊疗为基本服务，是保障基层百姓健康的底线，是社会公益行为。基层医生的医疗服务，不管是诊疗还是预防保健基本不可能有从中获得很好的经济利益，所以国家应该对这些基层医生的收入有个保底的行为，以满足基层医生的基本生活保障。

让村医入编成为可能

刚刚提到编制改革不宜一刀切，要让用编制来解决基层医生的最低生活保障，这也是留住基层医生、保障基层百姓健康的底线。其实这个问题进一步扩展开来，就是“让村医入编成为可能”。为什么这么说？

从当前村医的收入来源来看，主要有3个渠道：一是对于村医提供的基本公共卫生服务，根据实际承担的工作量和绩效考核情况予以补助；二是对于村医提供的基本医疗服务，主要是通过一般诊疗费的方式进行补偿；三是对实施基本药物制度的村卫生室，中央财政从2011年起，按照农村人口每人5元的标准对各地按照不同比例予以补助。此外，一部分乡村医生结合实际开展诊疗、检查、中医药等适宜技术服务，通过医疗服务收费获得一定收入补偿。但是，对于这几项村医可能的收入，可以说是没有一项是稳定的。从政策的要求来看，这本来是个稳定的来源，但在实施过程中，这都成了“理论上的可能”，能实现的不多。

村医的收入基本上就是“补助”，至于能不能到手，能有多少？这些都左右在上级机构的“考核”中。以公卫补助为例，国家要求“将40%左右的基本公共卫生服务补助经费下拨到村卫生室”，但是在现实中，因为考核克扣以及各种挪用原因，村医能到手的补助与国家标准有很大的出入，而且还要面临半年以上的拖欠。所以这些收入都是不稳定的。这也就是为何这些年村医大量流失的最重要原因。

所以，笔者以为，我们的医改和编制改革，应该从实际出来，要围绕保障基层百姓的健康为中心，在稳定乡村医生队伍的角度，能够灵活用好“编制”这张牌，可以让大医院腾出来的编制名额让给基层，让更多的村医有“入编”的可能。只有村医的收入稳定了，生活才能稳定，工作才有积极性，基层百姓特别是广大农村地区的百姓健康才有更好地保障。

结语

综上所述，不管是医改还是编制改革，都宜从我国的实际出发，不能采取一刀切的方式来进行，特别是在基层。要真正落实好国家政策，要确保医疗资源向基层倾斜。

当前基层医疗机构，因为待遇低的问题，人才流失严重。乡镇卫生院纵然有编制，也难以阻止人才的流失，更何况本身就没有编制、没有保底收入的村医。所以笔者希望相关政策能够多听取基层的声音，能够始终围绕“加强乡村医生队伍建设”来落实好。