患者家属胜诉，只因医生一个错误的操作

病人A急诊被送进医院，接诊时，急诊大夫询问病史，病人没说有心脏病史。后来病人在抢救的过程中发生了心衰、心脏问题时，家属又说病人有心脏病史，而当时，已经错过了最佳抢救时间。

最后病人去世。这位急诊大夫后来很担心，病人有这个病史，但是开始没给他写上，会不会存在法律纠纷呢？这位大夫后来就在病历上补上了心脏病史。而此时，他却犯了一个致命的错误。

最后，患者家属真的把医院告上了法庭。但是，当律师拿出来这个病历做研究的时候，发现医生既然已知道患者有心脏病史，却没有采取相应措施。本来是患者瞒报的过错，却转嫁到了医生头上，这种情况可直接推定为医生过错。

实际上在病人的处理上，医生没有问题，因为当时治疗处理，都是按照病人的主诉、症状做了相应的处理，而且很及时。之所以病人去世，是因为病人隐瞒了一部分病史，结果就因为医生的一步修改，医院赔了20万。

病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整、规范。

1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改、完善病历。

不能说根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。

2、影响病历客观性、真实性的三大硬伤：（1）采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历；（2）病历缺页、缺资料；（3）重抄病历、完善病历。

3、病历记录要及时：医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。

如首次病程记录须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。

此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”

如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。

4、病历记录要完整

病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全；

病程记录：患者病情变化方发生情况、发生时间、处理措施及处置效果；

病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。

医疗事故争议时，怎样处理病历？

发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。

总之，在医患纠纷频发的今天，医务人员应最大限度的保护自己，只有高质量的病历书写，才能够最大可能的维护自身的合法权益不受损害。

特别是面对危重症患者、病情不稳定的患者、接受高危手术或特殊检查的患者，一定要事先将病历斟酌一番。