奥司他韦用 5 天流感还没好，还要继续吗？

近期流感高发，奥司他韦作为流感特效药，通常按照说明书推荐的 5 天疗程即可起到较好效果。然而在临床中有时会遇到用了 5 天「还没有好」的患儿。遇到这种情况，临床该如何决策呢？一起来学习一下吧。

奥司他韦治疗流感的给药方案

根据国家卫健委办法的最新版《流行性感冒诊疗方案（2020 年版）》¹；奥司他韦的给药方案如下：

1 岁以下儿童推荐剂量：

1 岁及以上年龄儿童推荐剂量：

疗程 5 天，重症患者疗程可适当延长。

按照卫健委的方案，奥司他韦用于流感的疗程均为 5 天，而治疗 5 天后如果仍有临床症状怎么办？卫健委没说，只是强调了重症患者疗程可适当延长。

难道治疗 5 天没好的流感都是重症？

重症流感

很明显重症流感不是按照对奥司他韦的治疗反应来定义的。事实上，存在以下情况之一的考虑为重症流感¹：

存在以下情况之一的考虑为危重病例：

奥司他韦治疗流感的疗效

流感潜伏期一般为 1～7 天，多为 2～4 天。临床表现有发热、头痛、肌痛和全身不适等。无并发症的流感，多于发病 3～5 天后发热逐渐消退，全身症状好转。但咳嗽、体力恢复需要较长时间¹。

一项针对儿童的随机对照研究，奥司他韦组较对照组流感样疾病儿童症状持续时间平均缩短约 1 天，并显著降低了中耳炎并发症的发生率²。

此外奥司他韦 FDA 说明书³指出，较 48 h 时应用相比，奥司他韦如果在症状出现后 12 h 内启用，能进一步获益，症状持续时间可以再缩短 74.6 h；如果是在症状出现后 24 h 内启用，可将病程再缩短 53.9 h。

国内的一些文献报告显示：奥司他韦 48 h 内应用，最早消失的症状是发热，平均在 48 h 左右，而咳嗽持续时间可以超过 5 天。

申昆玲教授曾在一期访谈节目中表达了与上述文献比较一致的观点——如果奥司他韦用对了，是非常有效的，可使体温迅速降到正常?。

治疗五天「还没好」的可能原因分析

认知偏差

如同前面文献提到的咳嗽持续时间可以超过 5 天，家属可能据此认为「病还没好」。

存在并发症

常见并发症有：

非流感引起的发热

奥司他韦目前在临床存在滥用现象?，甚至有医师将其用作广谱抗病毒药物。

事实上，对于非流感病毒，中国肺炎研究网站在 2019 年的一篇热点资讯文章中指出以支持治疗为主，列举了阿比朵尔、法匹拉韦有文献报道有效性的研究，遗憾是无奥司他韦有效的文章。

即目前来看，尚缺乏奥司他韦对非流感病毒有效的证据?。

流感病毒耐药？

在流感的治疗过程中，临床经常会遇到这样的疑问——流感病毒有没有可能对奥司他韦耐药，要不要换成阿比朵尔、帕拉米韦等其他抗病毒药物？

如同细菌对抗生素可能产生耐药性，流感病毒的确可能对所使用的抗病毒药物存在耐药性，金刚乙胺、金刚烷胺目前临床已经较少用于流感，耐药性是原因之一?。不过是否耐药应参考流感病毒耐药性监测数据。

中国国家流感中心流感病毒耐药性监测数据显示：2019 年 10 月至 2020 年 9 月近一年的时间里，检出甲流、乙流共 1142 株，其中 1 株甲型 H1N1 对神经氨酸酶抑制剂敏感性降低，余均敏感?。由此可见，流感对奥司他韦的耐药率是比较低的，不作为临床首要考虑的因素。

错过治疗时机？

奥司他韦需尽早应用，无论是说明书还是指南、文献都是如是推荐。那么如果错过最佳给药时机（症状出现后 48 h 以内），效果如何呢？

一项纳入 1190 例患儿的临床随机对照研究，在患儿出现症状后 5 日内使用，与对照组相比，症状持续时间减少了 1 日（3d VS 4d）?。因此认为，即使错过最佳治疗时间，奥司他韦仍可使患儿获益?。

需要超过 5 天疗程的情况

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