这些医生常开的用药组合，竟都是错的！

2021/9/24 9:02:20来源：医学界临床药学频道作者：瓜瓜

这5组用药组合，您用过吗？

在疾病治疗过程中，我们常常希望几种药物的合用能起到协同增效的作用，但是如果联用不当或者不合理，则可能导致药物不良事件，造成不必要的资源浪费。

下面我们列举了5组临床中常用的用药组合，并对其合理性进行分析探讨。

1.碳青霉烯类药物+甲硝唑，大可不必多此一举

临床上碳青霉烯类或广谱半合成青霉素/酶抑制剂类联合使用硝基咪唑类的情况较为常见，一般情况下，上述的联合用药并不能提高对厌氧菌感染的临床疗效。

根据热病中关于碳青霉烯类药物和甲硝唑厌氧菌的抗菌谱比较，我们发现碳青霉烯类药物可以覆盖大多数的厌氧菌（表 1）。

《中国腹腔感染诊治指南（2019版）》中对于腹腔感染的推荐方案：

碳青霉烯类；
β-内酰胺/酶抑制剂；
莫西沙星；
头孢菌素类＋硝基咪唑类药物；
喹诺酮类＋硝基咪唑类药物。

从上述药物的抗菌谱比较及指南推荐可以看出，考虑厌氧菌混合感染时，碳青霉烯类药物本身已有较强的抗厌氧菌作用，无需再联合硝基咪唑类等专性抗厌氧菌。

表1 碳青霉烯类和甲硝唑抗厌氧菌谱比较

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本表摘自热病（46版）；“++” 推荐：一线治疗药物；“+” 敏感：可替代的治疗选择；“±”：不确定：对于某些类型感染可能有效；“-”不推荐：抗菌活性不佳。

2.传统“呼三联”方案，无充分疗效及安全性证据

通常所称的“呼三联”为地塞米松+庆大霉素+α-糜蛋白酶联合雾化吸入，目前仍有部分医院再使用，必须予以重视和规范。

地塞米松：无雾化剂型，该药进入体内后，需经肝脏转化后再全身起作用，不良反应大；脂溶性低、水溶性高，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，与糖皮质激素受体的亲和力低，在气道内滞留时间也短，疗效相对也较差。故不适合雾化。
庆大霉素：无雾化剂型，气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的，细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应。故不适合雾化。
α-糜蛋白酶：无雾化剂型，对视网膜毒性较强，雾化时接触眼睛容易造成损伤；遇血液迅速失活，不能用于咽部、肺部手术患者；有报道称该药对于肺组织有损伤，吸入气道内可致炎症加重并诱发哮喘。故不适合雾化。

因此《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识（2016）》和《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019）》均不推荐传统“呼三联”雾化吸入方案。

3.ACEI+ARB，风险大于收益

小编也曾在各种专业群中看各路大神讨论过ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）+ARB（血管紧张素II受体阻滞剂）组合的合理性，总的来说各位药学专家认为大多数情况下ACEI+ARB是不合理的。

早些年，ACEI和ARB联合可能用于心力衰竭和慢性肾脏病，但近年来随着越来越多的证据发表，并不推荐联用。

2008年的发表的ON-TARGET试验表明，在高血压治疗中使用ACEI和ARB的联合方案并没有进一步降低心血管事件的发生率，且增加了不良事件的发生风险。

另一项因安全原因而提前终止的研究，用现有数据的分析结果表明ACEI+ARB对死亡率或心血管事件无明显益处，且增加了高钾血症和急性肾损伤的风险。

鉴于目前大多高质量的证据并不支持ACEI和ARB联用，因此临床上应避免联合使用ACEI和ARB。

4.乙酰半胱氨酸+头孢菌素（口服），降低头孢菌素活性

呼吸道感染的患者常合并有咳嗽咳痰的症状，所以需要经常需要抗生素加祛痰药一起用，比如说乙酰半胱氨酸+头孢菌素就是一种常用的组合。

乙酰半胱氨酸为半胱氨酸的N-乙酰化物，能使黏痰中链接粘蛋白肽链的二硫键断裂，使黏蛋白分解成小分子的肽链，使痰的粘滞性降低，易于咳出。

但是因乙酰半胱氨酸能减少头孢菌素的抗菌活性，因此不宜合用。如需合用，可间隔4小时或交替用药。

5.氯吡格雷+瑞格列奈，低血糖风险增加

心血管疾病患者常合并有糖尿病，作为常用的降糖药，在临床上常发现瑞格列奈和氯吡格雷联用的情况。研究发现，氯吡格雷可使瑞格列奈的血药浓度提高4~5倍。

加拿大的药品说明书提示禁止同时使用氯吡格雷和瑞格列奈，因为该组合会增加瑞格列奈暴露和低血糖的风险。美国氯吡格雷和瑞格列奈说明书推荐尽可能避免联合使用，如果必须与氯吡格雷一起使用，建议减少瑞格列奈剂量。

因此，在临床上如果可能，避免同时使用氯吡格雷和瑞格列奈。对于接受氯吡格雷并开始使用瑞格列奈的患者，瑞格列奈的起始剂量0.5 mg，并根据血糖浓度滴定瑞格列奈的剂量。瑞格列奈每日总剂量建议不要超过4mg。

参考文献：

[1]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版)[J].医药导报,2019,38(2):135-146.

[2]中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组,中国医师协会外科医师分会肠瘘外科医师专业委员会.中国腹腔感染诊治指南(2019版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(1):1-16.

[3]中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.

[4] The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547–1559.

[5] Linda F. Fried, Nicholas Emanuele, Jane H. Zhang, et al. Combined angiotension inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013; 369:1892-1903.