当妊娠期遭遇高血压，该如何选择药物

近年来，随着计划生育“两孩”政策的放开，我国高龄孕产妇比例增加，妊娠期高血压疾病患病率亦同步增加。妊娠期高血压严重威胁妇幼健康，是孕产妇死亡的重要原因之一，必须及早降压，避免胎盘早剥等严重并发症发生。对于重度高血压可导致脑卒中和死亡，但及时发现和治疗可降低这些并发症的风险[1]。妊娠期血压升高女性产后血压会逐渐降至正常，但高血压的患病风险在妊娠后立即升高，并可持续20多年[2]，远期高血压的发病风险是妊娠期血压正常者的1.75倍[3]。妊娠期血压增高的女性，再次妊娠患妊娠期高血压疾病的风险增高。还有部分女性在妊娠期血压正常，但生完孩子后不久血压升高。这种高血压在数日或数周内会有改善，但此期间可能需要治疗。提示我们要更加重视对妊娠哺乳期高血压的血压管理。我们要做的就是请医生或药师协助我们控制血压，选择确保孕期安全的降压药物。下面着重介绍下妊娠期降压药物的选择：

根据《2019妊娠期高血压疾病血压管理专家共识》《国际高血压学会2020国际高血压实践指南》[4,5]：所有降压药都可以通过胎盘，几乎所有降压药在改善妊娠结局的疗效比较方面和胎儿安全性方面的数据均不充分。

下列介绍药物是有效的降压药，其应用与妊娠期的安全性是可接受的。

口服降压药物选择

甲基多巴：在妊娠女性中应用广泛，其对于胎儿的长期安全性也已得到证实[6]，但甲基多巴仅是一种温和的降压药，起效慢(3~6 h)，且有抑郁及头晕等不良反应，因此一般不建议首选。推荐的起始剂量为250 mg，2~3 次/d，最大剂量为3000 mg/d（分2~4次/d）口服。尽管甲基多巴在非妊娠情况下的应用并不广泛，但对妊娠女性仍然很有用，尤其是应用其他使用更广泛的药物时发生不良反应或不耐受的女性。甲基多巴的应用已有数十年，相比其他降压药，其安全性已得到更为广泛的证实。

拉贝洛尔：α、β肾上腺素能受体阻滞药，可用于备孕期及妊娠期各个阶段，该药可更大程度地维持子宫胎盘血流量，且拉贝洛尔比甲基多巴起效更快。建议作为妊娠期高血压疾病优选降压药物。用法：100~200 mg，2~3次/d，根据血压调整。最大使用剂量2400 mg/d。有支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传导阻滞未安装起搏器或慢性心力衰竭病史的孕妇禁用。

硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞药，剂型包括硝苯地平片、尼卡地平。注意不要使用速释型口服硝苯地平，如硝苯地平胶囊，也不要应用舌下含服硝苯地平[6]，因心动过速和头疼较常见，有时会混淆子痫前期临床特征。硝苯地平缓释片可用于备孕期及妊娠期各个阶段，尤其是妊娠中晚期重度高血压。用法：硝苯地平缓释片：10~20 mg，1次/12 h，根据血压调整剂量，最大使用剂量 60 mg/d。短效硝苯地平片起效快，降压幅度大，不良反应包括心跳加快、头痛等。可用于住院妊娠期高血压疾病血压严重升高时紧急降压，不推荐作为常规降压治疗。

静脉降压药物选择

拉贝洛尔注射液：主要用于在紧急治疗重度高血压期间使用，静脉注射：25~50 mg溶于20 ml 10%葡萄糖注射液，5~10 min缓慢静脉推注，15 min后可重复给药，应用总量不应超过200 mg。静脉滴注：100 mg加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至250 ml，滴速1~4 mg/min，根据血压调节。

乌拉地尔注射液：静脉注射：10~50 mg 5 min缓慢静脉推注，效果不满意5 min后可重复给药。静脉滴注：250 mg溶于5%或10%葡萄糖注射液或 0.9%氯化钠注射液，以2 mg/min静脉滴注，依据血压情况调整滴速，维持给药速率9 mg/h。

尼卡地平注射液：以0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释后，以每分钟0.5 μg/kg静脉滴注，依据血压情况调整滴速，可逐步增加剂量到每分钟10 μg/kg。

酚妥拉明注射液：10-20 mg溶于5%葡萄糖注射液100~250 ml，10 μg/min静脉滴注，根据血压情况调整滴速。

硝普钠注射液：可能增加胎儿氰化物中毒的风险，但在其他降压药物无效或孕妇出现高血压危象时可使用，使用时间不大于4 h[7]。

其他注意事项

妊娠期慎用药物：噻嗪类利尿药，氢氯噻嗪；β1受体阻滞药，阿替洛尔。

妊娠期禁用药物：ACEI类，如卡托普利、依那普利等；ARB类，如坎地沙坦、氯沙坦等；大量研究表明孕早期使用ACEI/ARB类药物会造成胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂，孕中晚期使用ACEI/ARB类药物可引起胎盘血流灌注下降、羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体重儿、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。因此备孕期、孕期及妊娠期各阶段禁用 ACEI/ARB类药物。

其他降压药物建议：如钙离子通道阻滞药（氨氯地平、非洛地平、贝尼地平、维拉帕米）、 α受体阻滞药等，暂无大型临床研究报道，不推荐使用。

妊娠高血压患者，血压控制及其重要，希望通过以上药物的介绍，可以消除妈妈们的担心和顾虑，在医生和药师的指导下，正确规范合理使用降压药物，可以很好的预防和控制高血压疾病导致的母婴并发症，最大程度保障母婴安全。

参考文献

[1] Steven L, Clark MD, James T.et al. Maternal mortality in the United States: predictability and the impact of protocols on fatal postcesarean pulmonary embolism and hypertension-related intracranial hemorrhage[J]. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2014,32:e1-e9.

[2] Behrens I , Basit S , Melbye M , et al. Risk of post-pregnancy hypertension in women with a history of hypertensive disorders of pregnancy: nationwide cohort study[J]. BMJ, 2017, 358(2):j3078.

[3] Weissgerber TL , Turner ST , Mosley TH , et al. Hypertension in Pregnancy and Future Cardiovascular Event Risk in Siblings[J]. Journal of the American Society of Nephrology Jasn,2016,27(3):894.

[4] 李玉明,杨宁. 《妊娠期高血压疾病血压管理专家共识(2019)》解读[J]. 中华高血压杂志, 2020, 28(8):20-22.

[5] 杨宁, 李玉明. 《国际高血压学会2020国际高血压实践指南》解读:妊娠期高血压疾病[J]. 中华高血压杂志, 2020,28(9):812-814.

[6] Guerrero, Mariana. Committee Opinion No.692: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period[J]. Journal of Emergency Medicine, 2017, 53(1):154-155.

[7] Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy [J]. Eur Heart J, 2018, 39(34): 3165-3241.

作者简介

罗晶晶 主管药师，本科，研究方向：临床药学，E-mail：luojingjing@boe.com.cn。

吴新安 合肥京东方医院药学科药学科主任、博士、副主任药师。医院专家委员会委员，兼任安徽省医院药学专委会、安徽省执业药师协会TDM药师分会、临床药学分会、安徽省药理学会TDM分会常委。主持国家、省级科研课题11项、研发非标制剂11个、国家发明专利5项、软件著作权4项。副主编专著2部，发表论文40多篇。