糖尿病合并高血压时降压药选择讲究多

糖尿病和高血压合并存在对心脑血管的危害具有协同效应，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，降低致死率和致残率，提高患者生活质量，延长寿命[1]。

降压治疗的目标

糖尿病合并高血压患者收缩压每下降10 mmHg，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。糖尿病患者的降压目标为130/80 mmHg，老年或伴严重冠心病患者，宜采取更宽松的降压目标值140/90 mmHg[2]。

降压治疗的启动

收缩压为130～139 mmHg或舒张压为80～89 mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒及中等强度的规律运动，如血压不达标，应采用药物治疗[3]。

血压≥140/90 mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗。伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗。

降压药物选择

1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体阻滞药（ARB）为降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB为基础的联合用药。

ACEI和ARB能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展，并具有一定程度的改善糖代谢的作用。充足剂量ACEI/ARB有助于提高降压效果，保护靶器官[4]。

2 钙离子通道阻滞药（CCB）

钙离子通道阻滞药对糖脂代谢无影响。长效CCB是高血压合并糖尿病患者在ACEI/ARB治疗基础上首选的联合用药[5]。

3 利尿药

小剂量噻嗪类利尿药对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。其与ACEI/ARB联用，具有协同降压作用。ACEI/ARB联合低剂量利尿药的固定复方制剂也推荐用于高血压合并糖尿病的治疗。

4 β受体阻滞药

高选择性β1受体阻滞药或α，β受体阻滞药对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞80次/min的患者。

非选择性β受体阻滞药（如普萘洛尔），因其可加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞药，以免掩盖低血糖症状。

5 α1受体阻滞药

尽管α1受体阻滞药可部分改善糖代谢，但α1受体阻滞药多沙唑嗪增加心力衰竭的发生。因此，α1受体阻滞药仅在难治性高血压和合并前列腺增生的高血压患者中应用。

联合用药方案

①ACEI/ARB+CCB；②ACEI/ARB+利尿药。研究发现，氢氯噻嗪与ARB联合使用，可干预肾素-血管紧张素系统激活和容量负荷增加这两大主要升压机制，也可协同改善血管顺应性和降低总外周血管阻力，其强效的降压作用足以抵消可能发生的对糖代谢的负面影响。特别适用于老年单纯性收缩期高血压和同时伴有代谢综合征和糖尿病的高血压患者。如遇不耐受的患者，也可换用对糖脂代谢影响小的吲达帕胺，1日1次，每次2.5 mg即可；③CCB+β受体阻滞药或利尿药；④单片复方制剂。

①和②是优先推荐的联合方案，单片复方制剂可提高患者服药依从性。

三种联合降压方案优选ACEI/ARB＋CCB＋利尿药。

不推荐ACEI与ARB联合应用，因为动脉粥样硬化性心血管病获益没有增加，不良事件发生率却增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。

大剂量噻嗪类利尿药或与β受体阻滞药联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。

用药注意事项

1 如果应用ACEI、ARB或利尿药，应监测肾小球滤过率（eGFR）、血肌酐及血钾水平，若血肌酐水平＞265μmol/L或eGFR＜30 ml/min/1.73 m²，宜选用二氢吡啶类CCB和袢利尿药[6]。

2 合并高尿酸血症的患者慎用利尿药，痛风患者禁用利尿药。

3 糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间禁用ACEI和ARB，因其可引起胎儿损伤。已知安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也可考虑CCB，妊娠期间不推荐使用利尿药，因为其减少孕妇血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。

4 建议选用长效降压药。替米沙坦是目前作用最持久的ARB类药物之一，对机体其他脏器功能不良影响较小；坎地沙坦的降压谷/峰比值（T/P值）最高，可达80%～100%；依贝沙坦没有活性代谢产物，它主要通过胆汁清除（80%），适用于肾功能轻度受损的患者；赖诺普利为水溶性，不经过肝脏代谢，适用于伴有肝功能不全的高血压患者。

降压谷/峰比值，指降压药物最小与最大疗效比率，理想的谷峰比值至少要达到50%。谷峰比值越接近1，说明降压谷作用与峰作用十分接近，表示整个用药期间均有抗高血压作用，药物的不良反应也越低，大大减少了血压波动，从而有助于保护靶器官。

用药误区

1 首选氢氯噻嗪治疗2型糖尿病合并高血压

噻嗪类利尿药（包括噻嗪型利尿药氢氯噻嗪和噻嗪样利尿药吲达帕胺）小剂量使用时对糖、脂肪及电解质代谢无不良影响；如果长期大剂量使用可引起电解质紊乱（如低血钾）以及血糖、血脂和血尿酸升高，故一般不作为糖尿病合并高血压患者的一线用药[7]。

ACEI、ARB降压作用明确，可改善糖代谢，而且可减少尿蛋白排泄，对心、脑、肾等重要器官具有保护作用。糖尿病合并高血压首先考虑使用ACEI或ARB。

2 硝苯地平治疗2型糖尿病合并高血压

硝苯地平为短效CCB，在扩血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，不适合糖尿病伴高血压的患者使用；但其长效制剂（如硝苯地平控释片）降压效果强大而平稳，可以减少血压波动，有利于保护心、脑、肾等靶器官，每天只需服用1次，患者依从性更好，对代谢无不良影响，适合糖尿病伴高血压的患者长期使用。

3 普萘洛尔治疗2型糖尿病合并高血压

普萘洛尔为非选择性β受体阻滞药，竞争性阻断β1和β2肾上腺素受体，进而导致对糖脂代谢和肺功能的不良影响；阻断血管上的β2受体，相对兴奋α受体，增加周围动脉的血管阻力，可加重糖尿病周围血管病变，故不适于糖尿病合并高血压患者的治疗。应选择高选择性β1受体阻滞药（美托洛尔、比索洛尔和阿替洛尔）。

4 坎地沙坦酯治疗糖尿病肾脏病变、肾功能不全伴高血压

ARB（坎地沙坦酯等）扩张肾小球出球小动脉作用强于扩张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压下降，肾功能减退，肾小球滤过率降低，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病4期或5期患者，ARB初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐的变化。血肌酐水平≥265μmol/L者，慎用ARB。ACEI有ARB类似作用。

钙通道阻滞药是一类没有肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损时，长效钙离子拮抗剂（如苯磺酸氨氯地平）无需减低剂量。