从「求同存异」的视角来看,晶体与胶体在液体治疗过程中各自发挥着重要作用,晶体液主要用于补充机体水分的丢失及维持电解质平衡,胶体液主要用于扩充血容量以维持有效的循环血量。
晶体液的溶质是小分子物质,可自由通过大部分的毛细血管,使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压。晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响,缺点是扩容效率低、效应短暂,输注液体主要分布于细胞外液,仅约 20% 的输液量保留在血 管内,大量输注可致组织水肿、肺水肿等。以下介绍常用的电解质晶体液。
1. 生理盐水
即 0.9% 氯化钠溶液,是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。
虽然名为生理盐水,其实并不生理,与正常的血浆成分相差较大,其氯含量较血清高 50 mmoL/L。另一方面,生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质,也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。
因此,大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒,减少肾脏血流,増加急性肾损伤的发生,引起电解质紊乱。总而言之,生理盐水价格便宜,使用方便,一般用作 Na+的补充液或药物输入的载体。
若用于补液治疗勿超出代偿极限,建议控制其每日总量不超过 1000 mL,长期使用时注意监测血液中的氯离子和酸碱平衡。
2. 林格氏液(复方氯化钠林格液)
在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙,其比例组成为氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% 这增加了一定的生理功能,成为第一代平衡液。
林格氏液可代替生理盐水使用,以调节体液、电解质及酸碱平衡,其不足之处与生理盐水基本相同。
3. 乳酸钠林格液
在林格液的基础上加入乳酸钠,则成为乳酸钠林格液,也称哈特曼氏溶液。
作为第二代等渗平衡晶体液,其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl-,还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用,尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而,大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症,尤其是合并乳酸代谢障碍病人。
4. 醋酸林格液
使用醋酸盐代替乳酸盐,升级成第三代等渗平衡晶体液,其突出优点是 pH 值为 7.4,Cl- 和 Na+ 浓度接近血浆,K+ 和 Mg2+ 浓度接近细胞外液。
乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏,而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环,受肝肾影响较小。因此,对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人,醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。
5. 复方醋酸钠林格液
作为第四代等身平衡盐晶体液,除具有采用醋酸作为缓冲体系的优点外,其电解质配较上一代更接近细胞外液,可有效维持内环境稳定。添加的镁离子可调控钙离子进入细胞并发挥正 常作用,是酶的主要激活物质,可以减少中枢系统易激惹、癫痫发作、反射亢进及骨骼肌痉挛等现象的产生。
此外,复方醋酸钠林格注射液增加 1% 葡萄糖,对于非糖尿病患者而言,不会引起血糖升高,还可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现象,可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗,同时还可降低酮体生成,抑制脂肪和蛋白质的代谢,利于术后康复。
6. 碳酸氢钠林格液
碳酸氢钠林格注射液是一种由多种电解质(含钠、钾、镁、钙离子)成份组成的复方制剂,作为最新的第五代平衡盐晶体液,其采用独特的 HCO3- 缓冲体系,代谢不经过肝肾,而是通过呼吸代谢,适用于肝肾功能不全患者的液体治疗,优势显著。
碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近,其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正,以及代谢性酸中毒的纠正。
值得注意的是,在日本开展的 III 期临床试验中,51 例接受碳酸氢钠林格注射液的患者中有 9 例(17.6%)发现不良反应,共计 16 件。所观察到的不良反应主要是血中碳酸氢盐升高,碱剩余升高,血液 pH 上升。
1. 白蛋白
2. 血浆
3. 羟乙基淀粉(HES)
4. 右旋糖酐
5. 琥珀酰明胶
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